【名医对话】常庆龙：30岁女性发现双乳肿块，竟是乳腺癌!年轻女性乳腺癌的生育探讨

　　乳腺癌已经成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤，且年轻患者比例近20%。有一位秦女士，患病时30岁，因“体检发现双乳肿块1周”为主诉入院，经过手术后，病理诊断为乳腺癌。

　　今天我们就有幸邀请到了来自郑大三附院甲状腺乳腺三科常庆龙主任做客我们健康大河南直播间，与我们讲述年轻乳腺癌患者生育能力的知识。

　　本期要点：

　　问题一：刚才我们提到了那位30岁的秦女士，刚到医院的时候是一个怎样的情况?

　　常庆龙：这位秦女士，30岁，因“体检发现双乳肿块1周”入院。入院之后呢，我们医生进行专科查体，在左乳触诊到一个肿块，大小约2×1.5cm，边界欠清，质韧，活动度可，双腋下及锁骨上未触及肿大淋巴结。结合彩超情况，患者为双乳实性结节(BI-RADS 3类)，我们与患者进行良好的沟通后，为了进一步明确肿块性质，进行了双乳肿块肿块穿刺活检，肿块做常规病理检测，病理报告结果为：左乳纤维瘤伴腺病，右乳纤维瘤伴腺病，局部发现不典型增生，建议进行免疫组化进一步明确肿块性质，加作免疫组化之后，与病理科会诊，结论为局部达到低级别导管原位癌最低诊断标准(超过两个导管，范围约2mm)，确诊为乳腺癌。

　　问题二：这位女性患者还很年轻，并未生育，有着强烈的生育愿望，那么面对这样的情况，我们在治疗方式上应该如何选择?

　　常庆龙：乳腺癌是一种全身性疾病，单纯手术范围的大小并不影响患者的生存，在保证肿瘤组织完整切除的前提下可兼顾外观，功能及社会心理因素的影响。大量临床随机试验早已证实全切与保乳联合放疗的总生存时间上并无明显差异，且手术创伤小，恢复时间短。综合考虑该患者的基本病情，年轻女性，且具有强烈的保乳意愿，对患者实施了保乳+前哨淋巴结活检的术式，既保住了乳房，又保住了腋窝，患者非常满意。

　　问题三：术后的治疗和手术往往同等重要，手术过后往往需要进行放疗，那么术后的放疗和促排卵在时间上我们应该如何选择?

　　常庆龙：放疗可以导致卵巢的萎缩和原始卵泡储备减少，造成卵巢早衰的累计剂量约20 Gy。目前，标准全乳腺放疗的剂量为 50 Gy，但由于放射部位是在乳房，只有 2.1~7.6 cGy 的剂量通过内部散射到达子宫位置，尽管如此，仍建议乳腺癌患者避开在放疗期间妊娠或体外收获卵子。

　　问题四：内分泌治疗乳腺癌是依据乳房的生长发育与内分泌有关，通过改变机体内分泌状况，达到抑制乳腺癌及其转移灶发展的目的，那么对于有生育要求的患者内分泌治疗与促排卵的先后顺序上我们应该如何选择?

　　常庆龙：内分泌治疗与闭经的发生和持续时间相关，但通常在停药后恢复。目前的指南建议内分泌治疗的时间为 5~10 年，这使得患者生育年龄不得不推迟，需要考虑的是在这一等待期，女性由于年龄增长造成的卵子数目、质量不可逆的下降，直接导致了可能不能生育结的局。

　　问题五：女性是承担着孕育生命的重担的，这位年轻女性患上乳腺癌后，在生育时机上她可以怎么选择?

　　常庆龙：根据最新文献与指南，乳腺癌患者的妊娠时间建议如下：

　　⑴ 乳腺原位癌患者手术和放疗结束后;

　　⑵ 淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后 2 年;

　　⑶ 淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后 5 年;

　　⑷ 需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前 3 个月停止内分泌治疗，直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。

　　问题六：乳腺癌的综合治疗有包括化疗、放疗和内分泌治疗等多种方式，那么这些治疗方式对生育又会产生哪些影响?

　　常庆龙：化疗：化疗方案中使用的大多数细胞毒性药物可造成生殖细胞的凋亡和间质血管损伤进而导致卵巢功能损伤。

　　放疗可以导致卵巢的萎缩和原始卵泡储备减少，造成卵巢早衰的累计剂量约20 Gy。目前，标准全乳腺放疗的剂量为 50 Gy，但由于放射部位是在乳房，只有 2.1~7.6 cGy 的剂量通过内部散射到达子宫位置，尽管如此，仍建议乳腺癌患者避开在放疗期间妊娠或体外收获卵子。

　　内分泌治疗与闭经的发生和持续时间相关，但通常在停药后恢复。目前的指南建议内分泌治疗的时间为 5~10 年，这使得患者生育年龄不得不推迟，需要考虑的是在这一等待期，女性由于年龄增长造成的卵子数目、质量不可逆的下降，直接影响了可能不育的结局。

　　问题七：很多女性都在担心一个问题就是，乳腺癌是不是妊娠的禁忌症?

　　常庆龙：乳腺癌并非妊娠禁忌症，很多乳腺癌患者妊娠的长期随访研究表明，不论雌孕激素受体为阳性或阴性，妊娠对患者的无病生存率和总生存率未见不利影响。妊娠安全性亚组分析也表明妊娠结局及哺乳状态对患者的无病生存率和总生存率无明显影响。

　　问题八：原来乳腺癌并非妊娠的禁忌症，乳腺癌患者也是可以正常妊娠的，那么有哪些妊娠方式是可以进行选择的?

　　常庆龙：关于妊娠方式选择：

　　1.自然受孕

　　2.辅助生殖技术妊娠

　　3.遗传性乳腺癌的生殖干预(适用于BRCA1/2 基因突变的乳腺癌患者以及家族中的突变携带者应在妊娠时与生殖遗传医生讨论生育方案)

　　问题九：随着我们医学的不断发展，年轻的乳腺癌患者也是可以通过一些手段将生育力进行很好的保存的，那么有哪些方式可以进行生育力的保存?

　　常庆龙：可以通过以下方式进行生育力的保存

　　1 卵子冷冻

　　2 胚胎冷冻

　　3 卵巢组织冷冻

　　4 GnRH 保护卵巢

　　问题十：我们也对年轻乳腺癌患者的生育问题有了一定了解，想必大家此时仍惦记着那位女性患者的情况，那么节目一开始提到的那位女性患者现在是一个怎样的状况?

　　常庆龙：这位秦女士通过胚胎冷冻后，乳腺癌的治疗结束之后，经过了三年的缓冲时间，成功孕育了一名宝宝，家庭生活幸福美满，现在宝宝已经两岁半了，非常健康可爱，这位患者本人也是很感恩能孕育宝宝，一直以积极乐观的心态面对生活。

　　专家简介：

　　常庆龙：乳腺三科主任、副主任医师、外科学博士、副教授、硕士生导师;河南省妇幼保健协会乳房保健专业委员会副主任委员、河南抗癌协会乳腺癌专业委员会委员、河南医师协会委员、河南省农村居民重大疾病医疗保障专家组成员。

　　1995年毕业于河南医科大学，2002年于河北医科大学获得硕士学位，2011年于郑州大学获得博士学位。从事甲状腺、乳腺外科临床教学及科学研究20余年，具有扎实的专业理论基础和丰富的临床经验，不但擅长各种乳腺疾病的手术治疗和微创治疗、乳腺癌术后I期与II期乳房重建、各种良恶性甲状腺疾病的诊断与治疗，且有丰富的临床教学经验，带教多批底层进修青年大夫，以负责、细心的教学态度为底层医院多次输送优秀的骨干人才。在乳腺癌早期诊断、系统性规范性辅助治疗方面有较高的造诣，在乳腺癌根治术、改良根治术与保乳手术及乳腺癌的化疗、内分泌与放疗等综合治疗方面，有着丰富的临床经验。对于各种甲状腺疾病的诊疗包括超声引导下的甲状腺细针穿刺活检、甲状腺癌根治术及局部放射治疗等方面有较深的研究，做到复发率低、并发症少、切口小。不但为患者提供了良好的手术结果，还提高了患者的生活质量。对微创手术治疗乳腺纤维瘤，乳腺癌的穿刺确诊，乳腺良性疾病的射频消融等方面也有着丰富的临床经验。在美容切口治疗各种乳腺良性疾病，包括乳腺纤维腺瘤微创切除;急慢性乳腺炎保守与手术治疗;先天性乳头内陷纠正;副乳的切除术;乳房发育不良及男性乳腺发育治疗;乳房下垂与巨乳症的治疗;隆乳术后异物取出术等方面颇有心得，做到了切口小，瘢痕小，恢复快。对于绝经前乳腺癌患者的卵巢保护、乳腺癌组织标本库的建立乳腺癌的早期诊断、乳腺癌保乳术及根治术及对于晚期乳腺癌患者的综合治疗有着较深的研究，并于近十年在国内核心期刊及SCI发表论文20多篇。