【名医对话】余学庆、王元元、王洋：拯救无法呼吸的痛—特发性肺纤维化的诊断与治疗

　　健康大河南讯：呼吸作为一种生理活动，对大多数正常人来说可能十分简单。但是，对于特发性肺纤维化的患者而言，呼吸却是十分困难的一件事情。那么，什么是特发性肺纤维化呢?有什么发病症状呢?对于这种疾病，人们又该如何治疗呢?

　　今天我们就有幸邀请到了河南中医药大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主任医师余学庆、副主任医师王元元、王洋做客健康大河南演播室，与我们讲述关于特发性肺纤维化的相关知识。

　　本期要点：

　　问题一：我们知道，肺是人体的呼吸器官，一旦肺出现问题，那便是健康的大问题。先带我们了解一下特发性肺纤维化疾病吧?

　　余学庆：IPF是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差，其肺组织学和胸部高分辨率CT(HRCT)表现为普通型间质性肺炎(UIP)。

　　特发性肺纤维化归属于中医肺痿病。肺痿病是指肺叶萎弱不用，咳吐浊唾涎沫为主的肺部虚损性疾病。《金匮要略》指出“痿者萎也，如草木之萎而不荣。

　　通俗来讲，肺纤维化是指肺间质出现疤痕和纤维增厚，而间质指的是肺泡之间的组织成分，得病后肺逐渐变硬，导致肺弹性和顺应性下降;氧气通过肺泡和毛细血管之间的隔膜变的越来越困难，弥散到血管的氧气减少，肺脏向全身输送氧气功能下降，呼吸逐渐困难。

　　问题二：刚刚我们提到特发性肺纤维化的患者呼吸十分困难，这也是它的典型症状，那么特发性肺纤维化还有哪些症状体征?

　　王元元：本病起病隐匿，通常在几个月甚至几年的过程中逐渐出现，常见的主要是干咳和气短，开始时只有活动或劳作时才出现症状，以后随着病情进展，休息时也有上述症状;最后出现呼吸困难。除了呼吸道本身症状，也会伴随一些全身症状，主要表现为乏力、消瘦、食欲不振、易感冒等情况。体征主要表现为大多数患者肺部听诊可闻及吸气相爆裂音(velcro哕音)，超过半数可见杵状指(趾)，终末期也可出现口唇、面部、爪甲紫绀，并伴有肺动脉高压、肺心病和右心功能不全的征象。

　　问题三：有人将特发性肺纤维化称作“不是癌症的癌症”，这是为什么?

　　王洋：2002年中华医学会呼吸病学分会开始制定了特发性肺纤维化诊断和治疗指南，我国对特发性肺纤维化的研究起步较晚，目前特发性肺纤维化的发病机制不明确;另外缺乏行之有效的治疗方案，发病比较隐秘，自然病程多样，患者的知晓率低，往往不能引起重视，大部分是等到疾病进展才发现。从生存率来说，特发性肺纤维化5年生存率低于常见癌症，5年生存率不足30%，5年的生存期仅有2-3年。

　　问题四：当患者出现呼吸困难、胸闷等症状来到医院就诊，我们应给予患者怎样的检查?有哪些检查方法?需要用到哪些设备?

　　王元元：首先会建议患者查一下高分辨肺CT，其特征性表现为胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴(或不伴)牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显，其中蜂窝影是诊断确定UIP型的重要依据。

　　其次需要完善肺功能，肺功能主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低。

　　还要一部分患者CT不典型，可能需要肺活检，肺活检的方法很多，常用的有支气管镜和胸腔镜，但是肺活检属于有创检查，可能会加重间质病的进展，需要权衡利弊。

　　问题五：据了解，特发性肺纤维化究其发病率而言，在国际上被归类为罕见病，因此在我国对于这种疾病普遍存在知晓率低，误诊、漏诊或延误诊断的情况时有发生。那么怎样鉴别诊断特发性肺纤维化?

　　余学庆：全球各地区IPF发病率及患病率不尽相同。一般而言，美国地区的IPF发病率及患病率要高于亚洲地区，全球IPF平均患病率为2-29人/10万人，全球IPF平均发病率：2.8-9.3/10万人，我国尚无IPF发病率的流行病学数据报道。近几年来，IPF的发病率呈上升趋势，但是疾病的异质性、复杂性为临床诊断及治疗决策带来了严峻的挑战。与之不相陈的是医生和公众对IPF的认知率低，诊断和治疗不规范，有经验的专科医生数量不足，诊疗现状亟待改善。

　　IPF的临床诊断过程采用排除法，对疑似患者均需要详细采集现病史、既往史、治疗经过、职业和环境暴露史、吸烟史、个人史、家族史，并进行体格检查、血清化验、HRCT、肺功能、支气管镜和有创肺活检。

　　临床上可能引起肺纤维化的疾病很多，最常见的我们需要排除以下疾病;

　　1.吸入因素：

　　职业或生活环境包括吸入烟雾、粉尘、霉菌，一些爱好养鸟、鸽子的病人可能会反复吸入一些皮屑、羽屑及动物粪便中的微生物，爱好染发的女士反复接触染发剂，染发剂中的化学成分会导致肺纤维化，还有一部分胃食管反流的病人少量反复吸入胃酸也会导致间质纤维化。

　　2.胶原血管疾病：

　　常见有类风湿性关节炎、干燥综合症、硬皮病、皮肌炎、血管炎、系统性红斑狼疮等。要仔细筛查有无结缔组织病的症状和体征，如关节炎、雷诺现象、皮肤肌肉改变、食管运动异常等，另外需要抽血化验结缔组织疾病相关抗体。

　　3.药物

　　药物也会导致肺间质纤维化，比如胺碘酮、博来霉素、甲氨蝶呤等，有些靶向抗肿瘤药物和免疫治疗的抗肿瘤药物。

　　4.感染和肿瘤

　　病毒、非典型型病原体、肺孢子菌肺炎(PCP)等后期也会导致肺纤维化，另外肿瘤病人比如(肺腺癌，癌性淋巴管炎)也会导致间质性肺病改变

　　5、遗传因素

　　一些家族性IPF、结节性硬化等也会导致纤维化

　　6、其他系统疾病

　　当除外这些疾病后，才能够诊断为IPF。

　　所以我们经常会举行多学科讨论，比如临床一放射一病理(CRP) 多学科诊断模式，有助于提高诊断。

　　问题六：及早发现及早治疗。那么明确诊断的患者怎样进行治疗?有哪些治疗方法?

　　余学庆：目前为止，西医对于特发性肺纤维化仍然没有根治的办法，主要由以下几种

　　1.吡非尼酮和尼达尼布。能够缓解症状，延缓病程。推荐轻到中度肺功能障碍的IPF 患者应用。重度IPF患者能否获益，还需要进一步探讨。

　　2.抗酸药物：IPF合并高发的胃食管反流病，其中近半数患者没有临床症状。慢性微吸入包括胃食管反流是继发气道和肺脏炎症的危险因素，可能引起或加重IPF。

　　3.抗氧化药物：代表药物乙酰半胱氨酸

　　4.肺移植

　　终末期患者，需要机械通气或者VV-ECMO维持。不断发展的肺移植技术已经成为各种终末期肺疾病的主要治疗手段之一。肺移植可以改善IPF患者的生活质量，提高生存率，5年生存率达50%～56%。

　　5.中医药调理：前期我们团队通过文献分析，得出正虚络痹积损的病因病机，正虚指肺肾虚损、由肺及肾;络痹指肺络痹阻;积损指痰浊、瘀血稽留及其互结成积并日益损伤正气，积损难复终致肺失所用。扶正祛邪、标本兼治为原则，体现于补、润、化、消四法。急性加重期：重在祛邪为主，兼以扶正;热毒--清热解毒散结;瘀血--活血逐瘀;痰浊--化痰。稳定期：扶正为主，兼以祛邪;补肺、益肾、健脾为主;佐以化痰、活血。

　　注意辨病势缓急;辨邪之痰浊、淤血、热毒;辨脏腑气血阴阳。

　　6.中医特色疗法：益肺灸、药物罐、中药离子导入等。

　　7.肺康复治疗：肺康复是针对有症状及日常活动能力下降的慢性肺疾病患者的一项干预手段，旨在减轻症状，改善机体功能，稳定或延缓疾病发展，降低医疗花费。肺康复的内容包括呼吸生理治疗，肌肉训练(全身性运动和呼吸肌锻炼)，营养支持，精神治疗和教育。比如河南中医药大学第一附属医院呼吸团队在国家中医药行业专向课题资助下研发的肺康复技术-呼吸导引操。

　　问题七：患者需要家庭氧疗吗。如果需要，都有那些氧疗方法，有什么注意事项?

　　王洋：答案是肯定的。

　　总的来说，家庭氧疗的目的是为了补充氧气，改善低氧血症，进而提高患者生活质量、减轻呼吸困难症状、改善患者生活水平，同时也能纠正心、脑等重要脏器缺氧，减轻因缺氧导致的心悸、乏力、头晕等症状。

　　目前有长期氧疗和移动氧疗。长期氧疗推荐参照慢性阻塞性肺疾病氧疗指征，静息状态低氧血症(PaO2，≤55 mmHg或 SaO2：≤88%)的IPF患者应该接受长程氧疗，氧疗时间>15 h/d。移动氧疗是在长期氧疗基础上应用便携式供氧设备为患者活动提供氧疗。

　　家庭氧疗需要注意以下事项：1.注意鼻氧管、氧气管、吸氧面罩、制氧机湿化罐等清洁，需按要求定期清洁、消毒和更换。2.注意氧气的加温加湿，避免吸入干冷的氧气，导致鼻、气管等气道黏膜干燥和痰痂，损伤气道黏膜。3.注意供养设备的安全使用，远离明火等。4.注意保证氧气储备，设立应急氧气源，以防氧气耗尽或停电情况。

　　问题八：很多患者在早期胸闷干咳的时候往往不在意，认为忍一忍就好了，等实在忍受不了去到医院的时候往往已经错过了最佳的治疗时机了，那么特发性肺纤维化如果不及时治疗会产生哪些后果?特发性肺纤维化还会引起哪些并发症?

　　王元元：IPF患者的自然病程呈现异质性，大多数患者表现为缓慢渐进性病程。部分患者病情进展较为迅速，少部分患者经历一次或几次急性加重，进展为呼吸衰竭或死亡。

　　特发性肺纤维化如不及时治疗会出现急性加重，AE-IPF患者预后非常差，据报道中位生存期约为3～4个月，急性加重发生后住院期间病死率为55%～80%。近90%的AE-IPF患者需要ICU治疗，初次发生急性加重后存活的患者，随后半年的病死率后可达90%以上。

　　特发性肺纤维化的患者会引起一些并发症，常见的并发症有

　　1.肺动脉高压

　　2.呼吸衰竭

　　3.心脏病发作

　　4.肺部感染

　　5.肺癌

　　问题九：特发性肺纤维化除一般治疗外,还可以通过食疗的方法来缓解，那么特发性肺纤维化患者怎样进行饮食保健?

　　王元元：饮食注意事项:

　　1.少量多餐，胃里食物少时呼吸更省力。2.少吃辛辣、煎炸等刺激性油腻食物：这些食物容易生痰，加重病情。3.重度肺纤维化病人可予软食或半流食：减轻呼吸急迫引起的咀嚼和吞咽困难，即有利于消化吸收，又可防止食物反流。4.忌烟酒、忌过咸食物：间质性肺疾病患者多数伴有气道高反应症状，烟、酒和过咸食物的刺激，容易引起支气管的反应，加重咳嗽、气喘等症状。5.多饮水：重度间质性肺病患者因张口呼吸，出汗多、饮食少，常使患者失水，并使痰液粘稠不易咳出，因此及时补充水分、增加液体摄入量，对于纠正或防止失水，具有非常重要的意义，要鼓励患者多饮水。伴有心衰的患者饮水要适量。6.对某些已知会引起过敏的食物，应避免食用：例如有些过敏体质者常因吃了鱼、虾、蟹等而诱发咳喘加重。

　　问题十：对于疾病，防大于治，在节目的最后，能不能和观众朋友们分享一些护肺方法，可以预防特发性肺纤维化疾病的发生?

　　余学庆：由于缺乏有效的治疗措施，预防AE-IPF的发生比任何治疗更有效n 9I。针对IPF发病可能的病因和诱发因素，首先需要预防呼吸道感染，注射流感病毒和肺炎疫苗被认为是有效的预防呼吸道感染的重要措施。在冬季，洗手和避免与病患接触也是非常有用的预防方法。采用药物和非药物的方法来减少胃食管反流也被认为可以预防AE-IPF的发生。由于空气污染是AE-IPF发生的危险因素，避免空气传播的刺激物和空气污染也是预防AE-IPF的方法之一。

　　专家简介：