【信合名医对话】高慧娟：婚后2年未避孕却迟迟不孕 竟是多囊卵巢综合征惹的祸
健康大河南讯：孩子是父母爱的结晶，是一个家庭的希望。求而不得对于一个想要孩子的妈妈来说是痛苦的。这样的痛苦在内科医生王女士的身上体现得淋漓尽致，王女士结婚后一直想要孩子，婚后两年从未避孕却迟迟没有怀孕，直到来到河南信合医院，经过治疗后如愿怀上宝宝。那么这位王女士得了什么病?为什么会不孕呢?
今天我们特别邀请到河南省信合医院生殖医学科主治医师高慧娟做客演播室，来给大家讲讲相关情况。
本期要点：
问题一：高医生您好!在节目一开始我们提到的王女士是信合医院收治的病人，她是怎样来到信合医院就诊的?具体什么情况?您能否讲讲?
答：患者王女士，26岁，内科医生，经朋友介绍于2016.11到我科就诊
主诉：婚后2年，未避孕未孕
现病史：平素月经不规律，4-5天/3-6月，婚后因月经不调，反复进行中药调理月经，效果差;未行内分泌及输卵管检查。
基本情况：身高160cm、体重70Kg，肥胖指数(BMI)：27.3(BMI>24为超重，BMI>28为肥胖)
辅助检查：
1.彩超：子宫大小正常，双侧卵巢体积增大，内3-5mm窦卵泡数均大于12个，提示双侧卵巢多囊样改变。
2.停经3月内分泌示：FSH：6.04 miu/ml、LH: 15.48 miu/ml、E2: 75 pg/ml、P:0.86 ng/ml、T: 0.86 ng/ml、PRL：7.2ng/ml;甲状腺功能：正常;糖耐量正常;胰岛素释放试验：空腹正常、餐后1小时及餐后2小时均高出正常水平;提示多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗。
问题二：明确了检查结果才能够对症治疗，那么咱们医院是如何对王女士进行治疗的?
答： 诊疗思路：建议：减轻体重10-15斤，改善生活方式，增加运动。
1.给予达英35口服避孕药+二甲双胍片调理2周期，同时嘱患者改善饮食、增加运动、减轻体重10-15斤。
2.在口服避孕药期间，月经干净3-7天行子宫输卵管造影(HSG)：双侧输卵管通畅。
3.男方禁欲3-7天查2次精液常规：正常。
达英口服2周期后，体重减轻15斤，复查内分泌基本正常，给予来曲唑+二甲双胍促排卵治疗，很幸运患者一次好孕，于2017.10顺产1子。
问题三：王女士的情况属于不孕症吗?很多人对不孕症只是听说，但并不是很了解，高医生您能和大家讲一讲什么是不孕症?
答：...
不孕症定义：育龄期夫妇一年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠;分为原发性不孕(从来没有怀孕史)和继发性不孕(既往怀孕过，但现在有1年未避孕未孕)
问题四：想要治疗好疾病，找出病因是关键，那么引起不孕症的因素有哪些?
答：不孕因素有女性原因、男性原因和不明原因因素。
女性不孕因素有1.盆腔原因：如输卵管异常、炎症、盆腔粘连、子宫内膜异位症等
2.内分泌异常：PCOS、高泌乳素血症、甲状腺异常(甲亢或甲减)卵巢衰退等均影响排卵及卵子质量。3.生殖器畸形，以及女性的子宫内膜炎、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫肌瘤、卵巢囊肿等等，都会影响女性生育功能，导致女性不孕。4.年龄因素及精神心理因素。
男性不育症因素:精液异常：少弱畸形精子、性功能障碍，没有射精或逆行射精、无精子等。出于免疫原因，男性精子凝集，不能穿透宫颈粘液，不能和卵子受精，当然也会不育。
总结首要的病因诊断依次是：排卵障碍、精液异常、输卵管异常、不明原因的不孕、子宫内膜异位症和其他如免疫学不孕。女性不孕主要以排卵障碍，输卵管因素，子宫内膜容受性异常为主，男性不孕主要是生精异常及排精障碍。目前不孕症的发病率在10-15%。
问题五：据了解，王女士今年再次来到信合医院生殖医学科就诊，王女士这次是什么情况?
答：患者于2020.7.1王女士再次来我科就诊，自诉产后至今2年余，未避孕未孕，仍月经不调，一般月经周期2-3月，身高160cm、体重65Kg,BMI：25.3;彩超后给予黄体酮口服撤退来月经，并嘱减轻体重10斤，于2020.7.10月经第二天查内分泌基本正常，给予达英35口服治疗1周期后仍然来曲唑+二甲双胍促排卵治疗，患者仍然很幸运，一次成功好孕，现孕3月余。
问题六：您提到王女士的不孕与多囊卵巢综合征有很大的关系，那么什么是多囊卵巢综合征?
答：多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女最常见的内分泌代谢疾病。是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。表现为月经稀发或闭经、无排卵、不孕、多毛及痤疮等。因持续无排卵，严重情况下会使子宫内膜过度增生，增加子宫内膜癌的风险;另外PCOS发生糖尿病、高血压等远期并发症的机会也比正常人增加。治疗方案选择比较复杂，针对不同症状以及有无生育要求的不同，治疗原则也不同。
PCOS的病因尚不清楚，涉及的病理机制非常复杂。一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。
问题七：多囊卵巢综合征的病因病理复杂多样，那么不同病因它的发病症状是否一样呢?多囊卵巢综合征都有临床表现?
答：多囊卵巢综合征可影响各年龄段的女性。青春期和育龄期患者主要表现为月经异常、痤疮、多毛、不孕等。
1.月经异常：月经稀少、闭经，少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期，为初潮后不规则月经。
2.多毛：较常见，发生率可达69%。由于雄激素升高，可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毛发增粗、增多，但多毛的程度与雄激素水平不成比例。同时可伴痤疮及油脂性皮肤，多见于面部、额头、胸背部等部位。
3.不孕：由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，但流产发生率明显偏高。
4.肥胖：体重超过20%以上，体重指数≥25者占30%～60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例>0.85。多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。肥胖多于雄激素增高、胰岛素抵抗等因素有关。
5.黑棘皮症：阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤褶皱部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。
6.卵巢增大：少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢，大多需B超检查确定。
7.雌激素作用:因无排卵，无法产生孕激素，如长期多量雌激素刺激子宫内膜可出现内膜增生过快，非典型性增生 ，甚至癌变等。
问题八：当患者怀疑自己患多囊卵巢综合征，来到医院后需要做哪些检查?用到哪些设备?
答：1.激素测定:月经期2-4天或停经50天以上均可，睾酮增高和(或)血清LH/FSH≥2.5～3。
2.影像学检查(1)盆腔B超卵巢增大，至少有≥12个以上3～5mm直径的卵泡。经阴道超声更易探测多囊卵巢，而经腹部有30%的病人漏诊。对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测，可见一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2～9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为项链征。连续监测未见优势卵泡发育及排卵迹象。
3.其他腹部肥胖者或父母有糖尿病者，建议测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验，还应测空腹胰岛素及喝葡萄糖水后的血清胰岛素情况。肥胖型患者可有甘油三酯增高即糖脂代谢紊乱。
问题九：患者做完检查，怎样判断她是否患上多囊卵巢综合征呢?如果确诊为多囊卵巢综合征，要怎样治疗?
答：诊断标准：由于本病的特异性，目前较多采用鹿特丹标准，以下3项中符合2项并排除其他高雄激素病因后可诊断。
1.稀发排卵或无排卵。2.高雄激素的临床表现或高雄激素血症。3.卵巢多囊样改变，超声提示一侧或双侧卵巢直径3-5mm的卵泡≥12个。
治疗原则：医生会根据患者的年龄、治疗需求、临床表现等采用不同的治疗措施，以缓解症状、解决生育问题;包括调整生活方式和口服药物治疗。
1.一般治疗：改善生活方式、控制饮食、增加运动(改变不良生活习惯，戒烟戒酒、低糖低脂饮食);特别是肥胖与胰岛素抵抗的患者：减轻体重可使一部分肥胖型PCOS者恢复排卵，并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。另外我们一定不要忘记对患者进行心理疏导，由于激素紊乱、体形改变、不孕等多方面因素的影响，多囊卵巢患者心理压力都很大，所以我们要和患者进行充分的交流、沟通，积极消除心理障碍。
2.药物治疗，首选口服避孕药：可抑制LH分泌，降低血睾酮水平，起到调节月经周期的作用;平时在临床中告诉患者避孕药是让卵巢休息的，高的激素可以降下来，休息好了再让卵巢好好的工作，分泌正常的激素和排卵。对于胰岛素抵抗的患者：加用二甲双胍治疗，二甲双胍常见的不良反应是胃肠道刺激，所以对肥胖者有减肥的作用，甚至可恢复月经(25%)与排卵。
3.药物诱导排卵：常用的药物有克罗米芬或来曲唑，并到医院用阴道超声监测卵泡发育情况。但促排卵药物一定要在医生的指导下使用，切忌不能盲目的滥用促排卵药物，以免造成严重的并发症，甚至危及生命。
问题十：患者经过治疗后，还需要注意什么事项呢?需要如何护理才能获得好的预后?
答：1.三高、心脑血管疾病：多囊卵巢综合征患者糖脂代谢紊乱，容易出现糖尿病、高血压、高血脂及心脑血管疾病，因此多囊卵巢综合征也是糖尿病及心脑血管疾病的高危因素。
2.子宫内膜癌：因长期月经不调，子宫内膜没有周期性的剥脱，易造成子宫内膜病变，据统计≤40岁子宫内膜癌患者中19%～25%合并PCOS，部分PCOS可进展为子宫内膜癌。
问题十一：俗话说，预防大于治疗，那么高医生，我们在日常生活中应该怎样预防多囊卵巢综合征?
答：1.过胖的多囊卵巢患者应科学减肥，过胖的多囊卵巢综合征患者(BMI>24)应以有效而健康的方式减重，增加运动可以帮助血糖、血脂、血压得到有效控制及改善。
2.多囊卵巢综合征治疗要优化饮食：饮食调整是PCOS重要的辅助治疗，不管您是肥胖或不胖者，选择食物都应小心。建议每天补充钙片和叶酸、每日水分应达8杯水量;为避免血脂异常，少吃含饱和脂肪多的食物，如肥肉、奶油、甜品、油炸食物等;反季节的蔬菜及水果也尽量少吃。可以多吃含维生素高的蔬菜、低糖水果以及鱼虾、瘦肉、粗粮、蛋白、豆制品、坚果类等食物。锻炼身体，有慢跑、瑜伽、游泳等，主要有氧运动，尽量不要吃减肥药，晚饭可以吃早点、吃简单点，都有利于减肥。
通过高医生的讲解，我们认识了不孕症，也对多囊卵巢综合征的症状、诊断与治疗有了一定的了解。女性朋友们一定要保养好自己的卵巢和子宫，注意自己的饮食结构、关注雄激素、低脂低糖低热量饮食，祝每一个想要孩子的准妈妈们迎好孕!
本期嘉宾：
高慧娟：河南信合医院生殖医学科主治医师
从事妇科及生殖医学临床工作十余年，多次在省级医院生殖中心培训学习。擅长各种妇科疾病、不孕不育、复发性流产、内分泌失调及卵泡发育异常的诊治、宫腹腔镜检查及治疗、卵泡监测及囊肿穿刺技术、人工授精技术等。
