【豫医讲糖N0.9】关注糖尿病分型，提高对糖尿病的认识!
随着人们物质生活水平的不断提高,糖尿病、高血压等一些常见的慢性疾病也悄悄潜入我们的生活,其中，糖尿病已成为世界范围内增长速度最快的疾病，也许，大家到医院看病的时候会听到医生说1型糖尿病、2型糖尿病，您是不是很好奇，到底哪一种更严重，不同类型的糖尿病间又有什么区别呢?今天就带大家了解一下，怎么对糖尿病进行分型，它的意义又是什么?
对此，本期节目特别邀请到了河南省人民医院内分泌科副主任李全忠，郑州市中心医院内分泌科主任康志强，襄城县人民医院内分泌科副主任医师李晓源，睢县人民医院内分泌科主任皇甫玉梅做客演播室，欢迎各位主任，咱们先和观众朋友们打声招呼吧!
本期要点：
问题一：现在糖尿病已经是大家都不陌生的词语了，在我们身边的一些家庭中可能也会有糖尿病患者，相信大家也非常关心糖尿病相关科普，首先请康主任为我们简单介绍一下什么是糖尿病?是不是一旦发现血糖高就能确诊糖尿病呢，具体诊断标准是什么?诊断糖尿病时有哪些是需要我们特别注意的?
答：首先糖尿病的定义是指胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺缺陷为主要病理改变，以高血糖为主要特征并伴有多种异常的临床代谢综合征，是由遗传和环境因素的复合病因引起的。
目前国际通用的诊断标准和分类采用WHO(1999年) 的标准：
(1)具有典型糖尿病症状(口干、多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降) 且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L;
(2)空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmo/L;
(3)OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以明确诊断。
注意：(1)急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。检测糖化血红蛋白(HbA1c)情况也有助于糖尿病的诊断。
(2)如果仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高;建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查。
问题二：由此可见，糖尿病的诊断跟血糖值有关，只要血糖达到糖尿病的诊断标准就可以诊断了，所以糖尿病的诊断并不难，但在临床工作中，很多糖友会问，医生我是什么类型的糖尿病呀!那么接下来有请皇甫主任简单给我们划分一下糖尿病都分为哪几种类型呢?对其进行分型又有什么意义呢?
答：好的，谢谢XXX，确实不同类型的糖尿病在发病机制、自然病史、治疗原则和反应以及预防均有明显不同。
在20世纪90年代以前，糖尿病的分型只是简单划分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病。到1999年世界卫生组织(WHO)按照病因学证据将糖尿病分为4个类型：
(第1类是)1型糖尿病(T1DM)：包括IA免疫介导性(自身抗体阳性)和1B特发性(原因不明)的糖尿病;
(第2类是)2型糖尿病(T2DM)，是我们临床上最常见的一种类型;
(第3类就是)特殊类型糖尿病：包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、感染、罕见的免疫性糖尿病以及其他与糖尿病相关的遗传综合;
(第4类糖尿病是)妊娠期糖尿病。这种分型一致沿用至今，并被世界各国采用。
意义：已经诊断了的糖尿病有很多不同的临床表现，其防治方法和临床疗效还是有一定差异的，所以我们要进一步将糖尿病进行分型，以此来指导临床治疗。
问题三：糖尿病这么多分型中，不同类型糖尿病患者临床特点有什么差异，那么我们最常见的1型糖尿病和2型糖尿病发病机制方面有无互通呢?它们各自的临床特点是什么?请李主任给大家介绍一下。
答：好的，谢谢XXX。大家最关心的、也是临床上最常见的，就是1型糖尿病和2型糖尿病间的鉴别，其实，在患者起病初期进行分类有时的确很困难，就比如被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒(DKA) 在2型糖尿病也会出现。那么，我们接下来就分别讲下发病机制各自的临床特点:
1、1型糖尿病：约占糖尿病患者总数的 5%～ 15%，具有以下特点：发病年龄通常小于30岁;三多一少症状明显;以酮症或酮症酸中毒起病;体型非肥胖;发病机制主要是胰岛细胞破坏、导致胰岛素绝对缺乏或者显著减少，其中，遗传因素在其发病中起重要作用，检查常常出现空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低;出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体(GADA) 、胰岛细胞抗体(ICA) 、人胰岛细胞抗原2抗体(I A-2A) 、锌转运体8抗体(ZnT8A) 等。
根据胰岛β细胞破坏的病因，可分为IA免疫介导性(自身抗体阳性)和1B特发性(原因不明)的糖尿病：1A型糖尿病又包括急性起病的经典的1型糖尿病(就是通常所说的胰岛素依赖的糖尿病)，另一个就是缓慢起病的成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)，在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似， 需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。
治疗上口服药无效，需要用胰岛素治疗。
2、接下来，我们再看下临床上最常见的2型糖尿病，约占总糖尿病人数的90%以上，它的主要特点是以胰岛素抵抗伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)为特征。临床上多为中老年起病、进展缓慢，症状不典型，常合并肥胖、高血压、高脂血症、高尿酸血症等代谢综合征组分，多数由遗传和环境因素所致，检查胰岛素释放、C肽可正常或偏高，自身抗体多阴性。
在诊断T2DM时需排除T1DM和其他特殊类型糖尿病，然而，实际临床工作中，T2DM患者也可以显示T1DM的特征，临床上常出现将不符合其他分型标准的糖尿病诊断为T2DM的情况，因此有人将T2DM称为“病因不明的大杂烩”。
治疗上可以选择的方案较多：一般是在饮食控制、运动参与后仍不达标的可根据患者的具体情况选用一线药物二甲双胍单药或者联合其他不同作用机制的药物、胰岛素等。
3、妊娠期糖尿病：随着高龄产妇及生活方式的改变的妊娠期糖尿病也原来越多。所谓妊娠期糖尿病即时妊娠前和妊娠早期无糖尿病，妊娠24周以后首次发现新的高血糖。主要病因为妊娠后胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌相当不足有关。采用的诊断标准是: 孕期任何时间行75gOGTT： ① 5.1mmol/L ≤ 空腹血糖 <7.0mmol/L， ② OGTT1h血糖 ≥10.0mmolL， ③ 8.5mmol/L ≤ OGTT2h血糖 <11.1mmol/L。
治疗的话首先进行饮食控制、运动参与、尽量减少体重的增加，必要时只能用胰岛素治疗。一般来说随诊妊娠期结束高血糖状态也会结束。但是也有部分人没有随着妊娠的结束而结束高血糖状态。需要产后6-12周行75gOGTT评估糖代谢状态。1年后再次行75gOGTT实验评估代谢状态。之后呢，无高危因素的每2-3年OGTT筛查一次。
4、特殊类型糖尿病在我们临床工作中也是能遇到，比如：(1) 线粒体DNA突变糖尿病：最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋、胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低、还可能伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒。
这种类型的患者一般体型较瘦，其饮食控制可以适当放宽，大量运动后血乳酸水平明显增高，只适宜从事轻度体育运动。
在特殊类型糖尿病中，还有一种最常见的单基因糖尿病：青少年的成人起病型糖尿病(MODY)，临床上很易被误诊为2型或1型糖尿病，导致其治疗有所差异，那么看下 MODY的三条通用诊断标准：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。
其他继发性糖尿病：(1)继发与其他内分泌疾病;指端肥大症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤等过度产生有升高血糖作用激素的内分泌激素。(2)继发于胰腺或者其他全身代谢性疾病：多见于创伤、一线切除术后、胰腺炎、胰腺肿瘤鞥疾病导致胰岛受损.(3)药物或者化学物品所致糖尿病：比如肾上腺皮质激素类药物(4)感染所致糖尿病：比较罕见，可能与病毒感染导致胰岛细胞受损有关。
治疗一般应用胰岛素治疗。
问题四：从李主任细致的介绍可见，原来糖尿病有这么多的类型，虽然导致常见类型糖尿病的病因仍不清楚，在通常情况下它们的特征已足够对它们进行较肯定的分类。所以当我们发现血糖升高的时候，一定要到正规医院，找专业的医生正规的检查，谨慎的分型、全面评估机体状况，针对性、个体化治疗。那么随着内分泌学的飞速发展，有没有更前沿的分类方法呢?请康主任给大家介绍一下?
答：好的,XXX，搜索一些前沿的医学信息发现，为了适应临床需要，近年来学者们正在积极尝试，新诊断的糖尿病根据基本变量在聚类分析后，可分为五种糖尿病亚型，其中前三种较为严重，后两种较轻微，不同类型的患者存在明显的特征差异和并发症风险。
接下来，我就对新型分型中的聚类分型进行简单讲解：
1.严重自身免疫性糖尿病：与经典的T1DM大题相同，年轻时发病，体重多正常，BMI相对较低，代谢控制不佳，由于自身免疫系统缺陷导致胰岛素分泌受损，GADA(+)。
2.严重胰岛素缺乏型糖尿病：与严重自身免疫性糖尿病相似，年轻时发病，体重多正常，但并非自身免疫性疾病导致的胰岛素不足，GADA(-)，这些患者目前被定义为T2DM，发病原因是胰岛细胞功能缺陷，而不是肥胖所致。患者有较高的致盲风险。
3.严重胰岛素抵抗型糖尿病：通常为超重患者，能够产生胰岛素，但机体无法有效利用胰岛素，患者发生肾病的风险最高。
4.轻度肥胖相关糖尿病：主要见于超重的人群，但与第三组相比，新陈代谢更接近正常。
5.轻度年龄相关糖尿病：与其他组相比患者出现症状时年纪较大，病情往往较轻。
研究可见，其中四种类型可归为目前所说的T2DM，而第一种对应于T1DM，如果考虑生物标记物、基因型或遗传风险等因素，糖尿病还应该进一步细分为更多种，这样可能更有利于治疗。尽管能对糖尿病的种类进一步细分，但是仍不知道其根本原因，以及糖尿病患者是否会从一种类型转化为另一种，因此需要进行深入的临床试验，以便更为准确地研究糖尿病的特征。随着我们医学界对糖尿病研究的越来越深入，明白了它的病因和发病机制，相信在不久的将来，糖尿病一定能被攻克。
问题五：听各位专家讲完，我理解了，原来糖尿病并不是单一的同质性疾病，而是以高血糖为共同特征的一组多元化疾病。李主任能帮我们总结下，哪些因素有助于确定这种多样性呢?未来我们对糖尿病精准分型的展望是怎样的?
答：糖尿病的多样性主要是由：发病年龄、疾病的严重程度(即β细胞功能丧失的程度)、胰岛素抵抗程度和糖尿病相关自身抗体，患病时的体重或体脂比例等综合作用而确定。在某些情形下，可能存在多种情况，特别是在年轻成人中发病的糖尿病，或最初呈现糖尿病酮症酸中毒、且糖尿病症状介于1型和2型的患者。因此，作为对经典分型系统的补充，临床上还是需要评估自身免疫(抗体)和β细胞功能(C肽) 以精确定义亚型。
各种遗传和环境因素均可导致β细胞的质、量和/或功能的逐渐丧失，从而引发高血糖。一旦高血糖发生，尽管进展速度不同，但都有发展成相同慢性并发症的风险。那么，未来糖尿病分类方案可能集中在导致β细胞凋亡或功能障碍的各种途径上。在全球范围内，许多小组正致力于结合临床、病理生理学和遗传学特征，以便更精确地归类为1型糖尿病和2型糖尿病的糖尿病亚型，目的就是为了优化治疗方法。
在这个精准医疗时代，做好糖尿病分型是精准医疗的前提，并可以在临床上有助于预测患者的临床转归、并发症的风险和指导药物的选择。相信将来在临床特点、病因、发病机制的基础上，可以通过遗传、表观、基因等方法来对糖尿病进行精准分型糖尿病的精准分型同时将给患者带来更充分的治疗以改善预后。
问题六：近30多年来，我国糖尿病患病率也是一直呈快速增长趋势，已经成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题，并且现在一直倡导预防大于治疗，所以糖尿病的预防显得尤为重要。那么，节目的最后，皇甫主任，您再给我们讲一下，怎么预防糖尿病呢?
答：未来随着我国经济的飞速发展，国民生活方式的改变，现代生活方式西方化，而多数国民的生活方式是不健康的，人口的老龄化，运动量减少、肥胖等诸多因素，可能导致我国糖尿病的患病率急剧升高，发病越来越多。所以，预防糖尿病需要我们大家的共同努力：
(1)首先是要改变不良生活方式特别是不好的饮食习惯，应该从娃娃抓起，以家庭为单位集体行动;
(2)有条件的家庭尽可能每年进行糖尿病相关的体检，比如血糖、糖化血红蛋白、糖耐量试验等，特别是高危人群，每年应定期筛查;
(3)合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟限酒、心理平衡、优质睡眠。对多种危险因素进行控制，预防糖尿病的发生，降低糖尿病的发病率。
相信通过各位主任的讲解，大家对于糖尿病的分型及相关知识都有了更加深入的了解，关注糖尿病分型，正确认识糖尿病，才能精准的进行治疗!
本期嘉宾：
