【5·18血管健康特别节目】对话张瑞成：一个已经点燃的炸药包—主动脉夹层，你关注了吗?

　　前言：主动脉疾病是受综合因素影响的结果。其中，主动脉夹层可影响着人体全身各个部位，如果说主动脉瘤是人体的一颗不定时炸弹，那么主动脉夹层就是一个已经被点燃导火索的炸药包。损伤的主动脉随时有可能破裂，失去了血液供应的人体面临死亡的威胁。

　　对此本期【5·18血管健康特别节目】特别邀请到河南省胸科医院心血管外科病区主任张瑞成做客演播室，为我们讲一讲关于主动脉夹层的那些事儿。

　　本期要点：

　　问题一：张主任您好，主动脉是人体最粗的血管，Stanford A型主动脉夹层发病48小时内没有得到救治，死亡率接近50%。那么主动脉夹层是什么样子?主动脉夹层和正常动脉有什么区别呢?

　　主动脉夹层( aortic dissection，AD ) 主动脉破裂使动脉血液进入主动脉壁中层，形成的夹层或血肿，并沿着主动脉壁向近端及远端延伸剥离的严重心血管急症，是医学界最为凶险的疾病之一，死亡率极高。

　　问题二：张主任，主动脉夹层为什么会发生这么高的死亡率?出现哪些症状是主动脉夹层的表现呢?我们该怎么样识别?

　　AD被称为“人体炸弹”，是心血管疾病的灾难性急危重症，特点是初期隐匿难诊断，进展期尤其是合并破裂，留给医生的治疗窗窄，死亡率极高。

　　主要死亡原因是AD破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵膈或腹膜后出血、心肌梗死、急性心衰或肾衰等。

　　急性期临床表现

　　(1)突发剧烈的胸痛、背痛或腹部疼痛。74%-90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解。胸痛。(2)血压与休克表现不呈平行关系。(3)相应器官损害：夹层剥离累及主动脉大的分支或压迫周围组织。

　　发病后若以常规治疗效果不佳时,应该深究。尤其对高血压患者，一旦出现持续性胸、腹、背撕裂疼痛,有沿主动脉伸展的移行感,持续时间长达半小时至数小时以上，含服硝酸甘油无法缓解，应想到本病。

　　疼痛突然发作、“撕裂样”疼痛、胸膜炎样疼痛、放射性疼痛与AD独立相关。疼痛突然发作可提高AD可能性;若无突然发作的疼痛，则AD的可能性降低。 “撕裂样”疼痛伴晕厥和神经功能缺陷均增加AAD的可能性。低血压、脉搏消失、新出现的或局灶性神经功能缺陷会增加AD可能性，而明显的触痛则降低AD可能性。

　　易误诊的疾病：急性冠脉综合征，脑血管病，急性胰腺炎，急腹症，胆囊炎胆石症，泌尿系结石，急性胃肠炎，肺栓塞，结核性胸膜炎，心脏瓣膜病，急性脊髓炎，肠梗阻，心力衰竭

　　问题三：我们听到过这样的说法：高血压是主动脉夹层的主要病因，这是正确的吗?导致主动脉夹层的原因还有哪些呢?

　　导致主动脉夹层的原因：动脉硬化，高血压，动脉中层囊性坏死，马凡综合症，主动脉缩窄，大动脉炎，外伤及梅毒等。其中动脉硬化及高血压的比例逐年增高。主动脉夹层患者，70%以上患有高血压。

　　问题四：张主任，哪些人群是主动脉夹层的高发人群呢?妊娠主动脉夹层又是怎么回事呢?

　　主动脉夹层的高发人群：

　　50~70岁人群;

　　不良生活习惯人群：肥胖，过咸，高脂，烟酒，运动少，压力大;

　　动脉硬化/钙化

　　高血压：高血压是发生AD的最重要因素

　　结缔组织疾病，如马凡综合征等

　　主动脉瘤

　　主动脉手术或介入史

　　主动脉瓣疾病

　　梅毒或其他引起血管膨胀的疾病

　　妊娠是AD的独立危险因素。

　　孕妇腹腔负担重、负压高，常有胸背部疼痛，不典型的疼痛常会被误诊为胃病或妊娠反应、妊娠子痫、妊娠高血压病，甚至产后死亡原因误诊为羊水栓塞。高危孕产妇，尤其合并妊娠高血压病时，应注意对AD的筛查。

　　虽然主动脉CTA和造影是诊断主动脉夹层的金标准，但由于其放射性，应用于妊娠期孕妇并不合适，因此，妊娠期主动脉夹层极易漏诊和误诊。

　　北医三院的事。

　　问题五：如果出现疑似主动脉夹层，我们往往建议患者第一时间做检查确诊，那么主动脉夹层的确诊方法都有哪些?

　　D-二聚体对早期诊断主动脉夹层的敏感性为94%，特异性为40%-100%。急性胸痛患者并伴有D-二聚体升高，应怀疑AD可能。

　　问题六：主动脉夹层病情凶险，及时治疗就显得尤为重要。张主任，在临床上都有哪些治疗手段呢?

　　药物治疗：降低血压至患者能耐受的最低水平 ;抑制左室收缩和控制心率。 对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物。

　　Stanford A型AD一经发现均应积极手术治疗。外科手术仍是急、慢性Stanford A型AD最有效的治疗方法。

　　“杂交”手术：去分支术(Debranch手术),头臂血管转流+TEVAR 等

　　全腔内修复术：完全不适合或不能耐受外科或杂交手术患者

　　其他手术

　　问题七：是的，对主动脉夹层来说，药物是相对无效的措施。那么手术进行血管置换风险如何呢?需要遵循哪些原则?

　　外科开胸治疗成功率 急性80%-95%，慢性 95%-99% 。

　　B型AD介入治疗成功率95%以上。

　　无论采用何种手术方式，最重要原则：保命第一，趋简避繁

　　问题八：急性主动脉夹层更加考验患者和医生，那么有哪些方案可以治疗急性主动脉夹层呢?

　　绝对卧床休息，药物降压及心率

　　单纯升主动脉人工血管置换，带瓣膜人工血管升主动脉置换(Bentall术)，David术，Cabrol术，人工血管主动脉半弓或全弓置换，“象鼻子”手术，杂交手术等。

　　问题九：预后是不容忽视的一环，密切关注病情变化非常重要，那么患者在出院后应该注意哪些事项呢?

　　主动脉夹层手术治疗，往往处理了部分主动脉夹层血管，体内还有一些血管没有处理，因此出院以后要用药控制血压和心率，防止剩下的血管再进一步的破裂。

　　改变不良生活方式，如减肥、控制血压、适量运动、多吃蔬菜或者水果、减少盐量、戒烟限酒、减轻压力、充分睡眠等。

　　问题十：预防主动脉夹层是我们共同关注的，那么张主任，在日常生活中想要做到预防主动脉夹层，我们都该做些什么呢?

　　定期体检，监测血压，有高血压的患者应每天至少2次监测血压的变化;用药控制好血压和心率。

　　主动脉夹层的发生和发展，多数是长期的不健康的生活方式导致的，采用健康生活方式很重要。

　　嘉宾介绍：张瑞成，主任医师，心血管外科病区主任，博士，硕士生导师，教授，留美学者，河南省四个学术委员会常务委员或副主任委员。业务范围：主动脉夹层开胸手术，主动脉夹层微创支架治疗，不开胸主动脉瓣置换，开胸瓣膜置换及成形，心脏跳动下冠脉搭桥，房颤消融，先心病介入及开胸手术等。