【心血管名医大讲堂】对话闫继锋：冠心病患者到底是选择冠脉支架术还是药物球囊扩张术，两者手术和康复有何不同

　　前言：当下，心血管技术日新月异，不断有更多的新技术出现，冠心病患者在治疗方式上有了更多的选择，那么，冠心病患者到底是选择冠脉支架术还是药物球囊扩张术?两者手术和康复有何不同?河南广播电视台健康大河南邀请到阜外华中心血管病医院冠心病五病区主任闫继锋做客演播室，为大家科普相关知识。

　　闫继锋主任对冠心病、心律失常、高血压、心脏瓣膜病、心力衰竭、先天性心脏病等心血管疾病的诊断与治疗有丰富临床经验，擅长冠心病的介入治疗。曾获“河南省卫生青年科技创新人才”、“河南省卫生系统职业道德标兵”、“中原健康好卫士”等荣誉称号。

　　问题一：据了解，冠脉支架术与药物球囊扩张术都是针对冠心病患者治疗的介入手术，闫主任，您给大家介绍一下这两种手术的原理吧!

　　答：冠心病的治疗方法包括药物、介入(PCI)和外科(CABG),PCI是采用经皮穿刺技术，将特定器械经血管送达病变处，疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉血管以改善心肌供血的治疗方法。包括单纯球囊扩张、支架植入术、旋磨术、斑块切除术、血栓抽吸术、激光血管成形术等，而支架植入术是PCI的主要手段。早期应用的是裸支架，再狭窄率高，现在应用的是药物涂层(药物洗脱)支架,在裸金属支架表面涂上微量抗细胞增生的药物，这些药物在血管壁组织中慢慢释放，进一步降低了支架内再狭窄发生率。

　　DCB是PCI领域一个新的治疗方法。 DCB 是将抗内膜增生的药物以基质涂层或纳米微孔技术等方式携带于球囊表面，当球囊扩张时，其携带的药物释放到血管壁上，从而抑制内膜增 生， 预防 PCI术后的再狭窄。 目前，DCB 已成为治疗支架内再狭窄(ISR) 的首选方法之一，获得欧洲心脏病学会 / 欧洲心胸外科协会( ESC / EACTS) 证据等级ⅠA 和《 药物涂层球囊临床应用中国专家共识》 的推荐。

　　问题二：好的闫主任，听完您的介绍，相信大家会更加了解两种手术的区别，我们都知道治病要对症下药，请问闫主任，这两种手术都又分别适应哪种情况呢?效果分别如何呢?

　　答：冠脉支架术主要应用于冠脉主支血管病变处，PCI的主要手段。

　　药物球囊扩张术主要应用于支架内再狭窄血管病变、小血管病变、分叉血管病变、不能长期使用双重抗血小板药物治疗患者的血管病变等均可进行。后者包括：(1)有高出血风险的患者，例如血友病、既往出血史、胃溃疡、严重肾功能衰竭的患者; (2)正在口服抗凝药物或近期进行外科手术的患者，例如心房颤动患者、置换人工心脏瓣膜的患者等; (3)有血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者以及拒绝体内置入异物的患者。

　　问题三：众所周知，冠心病患者一般都是大龄患者，对于手术治疗最担心的就是风险性，请问闫主任，冠脉支架术风险大吗?术后安全性如何呢?

　　答：冠脉支架术存在一定的风险，总体来讲风险不大，还是比较安全的。

　　2020年全国冠心病介入治疗总例数968651，死亡率0.38%，不良事件发生率2%，均符合质控要求。风险的高低取决于：(1)冠脉病变的复杂程度;(2)合并的全身疾病情况;(3)术者方面的因素。

　　问题四：那么做了冠脉支架术的患者在术后需要特别注意些什么呢?

　　答：冠脉支架术后仍面临的问题：(1)PCI不能逆转或减缓AS的生物学进展;(2)再狭窄;(3)血栓形成;(4)不完全血运重建及/或微血管病变导致的心绞痛;(5)HF、心律失常、猝死;(6)不能消除冠心病的危险因素;(7)许多患者存在运动奶量下降、运动不足、不当运动;(8)精神压力大，焦虑抑郁高发;(9)二级预防不规范、不达标;(10)患者依从性差。

　　所以术后还要特别注意：

　　(1) 改善生活方式;

　　(2) 控制冠心病危险因素;

　　(3) 坚持服用他汀类等抗动脉粥样硬化药物;

　　(4) 坚持正确的抗栓治疗;

　　(5) 坚持心脏康复训练;

　　(6) 定期复诊。

　　问题五：据了解，药物球囊扩张术是绿色无植入手术，闫主任，相对于传统介入手术，药物球囊扩张术有哪些优势呢?

　　答：与药物洗脱支架( DES) 相比，DCB 无聚合物基质，又无金属网格残留，从而减少内膜炎症反应，大大降低血栓形成风险，并可缩短双联抗血小板治疗的时间,( DCB 术后仅需 1-3 个月双联抗血小板治疗)。同时 DCB 治疗避免了异物置入，为患者保留了必要时的后续治疗机会。

　　问题六：有人说，药物球囊扩张术可以代替支架。闫主任，这样的说法对吗?所有的冠心病患者都可以采用药物球囊扩张术吗?

　　答：ISR 是 DCB 的优选适应证，DCB 在治疗包括小血管病变(直径小于2.75mm)和分叉病变在内的冠状动脉原发病变时也体现出了一定的优势。DCB 还可适用于下列人群: (1)有高出血风险的患者，例如血友病、既往出血史、胃溃疡、严重肾功能衰竭的患者; (2)正在口服抗凝药物或近期进行外科手术的患者，例如心房颤动患者、置换人工心脏瓣膜的患者等; (3)有血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者以及拒绝体内置入异物的患者。

　　DCB在急性心肌梗死、冠脉大血管病变中的研究也越来越多，初步结果令人满意，后续仍需大规模随机对照研究来进一步阐明DCB在冠心病介入治疗中的真实获益。

　　尽管如此，DCB 仍存在一些问题有待解决，例如: 关于 DCB 治疗冠状动脉原发病变的研究较少，观察时间短，其证据强度还有待进一步加强;DCB 虽然能有效地抑制血管内膜增生，但不能克服管壁弹性回缩，后者在再狭窄中起着重要作用。因此，目前 DCB 还不能完全取代 DES，需积累更多的临床数据，尤其是中国人群中的研究证据，并在未来不断完善产品的设计。

　　问题七：看来两种手术各有千秋，那么闫主任，做了药物球囊扩张术的患者在术后需要做些什么呢?

　　答：单纯使用DCB时，术后双联抗血小板时间为1-3月。如果联合支架治疗，按照所用支架的双联抗血小板治疗要求给予药物。

　　问题八：经过闫主任的讲解，我们对两手介入手术有了更清晰的了解，那么闫主任，对于这两种手术方式的选择，您有什么中肯的建议吗

　　问题九：闫主任，请问这两种介入手术在治疗冠心病中有着什么样的重要意义呢?您认为介入治疗冠心病未来的发展前景如何?

　　答：这两种介入手术可以缓解冠心病症状，提高患者生活质量，改善患者预后、

　　未来的发展前景：

　　(1) 新一代DES诞生，支架迎来新变革

　　(2) 新型药物球囊的应用;

　　(3) 可降解支架以及血管内振波碎石治疗等新技术。

　　问题十：节目最后，请闫主任为大家科普一下如何预防冠心病的相关知识。

　　答：(1)合理膳食;

　　(2)适当体育活动;

　　(3)控制危险因素;

　　(4)保持良好的心态，避免紧张、焦虑。

　　相信通过他的讲解，大家会更加了解这两种介入手术治疗冠心病的相关知识。冠心病，是严重危害百姓健康的疾病，通过闫主任的科普，让大家了解了冠心病的相关治疗方式，为大家提供了更多的治疗选择。

　　本期嘉宾：

闫继锋

　　冠心病五病区病区主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。

　　国家卫健委介入培训基地冠脉培训导师

　　河南省医学会心血管病学分会常务委员

　　河南省中西医结合学会心血管病学分会副主任委员

　　河南省心电学会心血管内科分会副主任委员

　　河南省健康管理学会心血管健康管理专科分会副主任委员

　　河南省微循环学会心血管内科分会常务委员

　　河南抗癌整合肿瘤心脏病委员会常务委员

　　?心肺血管病杂志?编委

　　从事心血管内科专业28年，对冠心病、心律失常、高血压、心脏瓣膜病、心力衰竭、先天性心脏病等心血管疾病的诊断与治疗有丰富临床经验，擅长冠心病的介入治疗。在国家级杂志发表论文20多篇，市级以上科研成果5项，目前承担省重大科技攻关课题2项。主编专著1部，参编专著2部。曾获“河南省卫生青年科技创新人才”、“河南省卫生系统职业道德标兵”、“中原健康好卫士”等荣誉称号。