【儿科名医对话】宋纯东、张连云：更早发现肾脏病，更好管理终末期肾脏病
前言：我国人民每10人中就有一位肾脏病患者，但肾脏病知晓率低、检出率低、干预率低的“三低”特点，让它成为名副其实的“沉默的杀手”。那么如何更早发现肾脏病，减缓慢性肾脏病的进展呢?
对此，我们特别邀请到河南中医药大学第一附属医院儿肾病区主任宋纯东教授、新乡医学院第一附属医院肾脏病医院主任医师张连云教授做客演播室，为大家答疑解惑。
本期要点：
问题一：肾脏病被称为“沉默的杀手”，到底肾脏病有多危险呢?请宋主任先带大家了解一下吧。
宋纯东：肾脏病分急性肾损伤及慢性肾脏病。急性肾损伤有的有明显的标志，如突然尿少甚至无尿、水肿、肉眼血尿等，但是有的就没有病人不适，只有通过各种实验室检测及影像检查才能被发现，如血肌酐尿素氮上午轻度增高、少量及微量白蛋白尿等，需要医生及患者及家属的高度重视才能被发现。否则，没有及时正确处理及及时规避引起肾损伤的因素，可能被延误诊断及治疗，进而导致慢性肾脏病。而慢性肾脏病的范围是非常宽泛的，包括尿常规化验中的肾性蛋白尿、血尿，血肌酐尿素氮的增高及影像学检查中出现的肾脏体积缩小、肾囊肿、多囊肾及泌尿系结石、畸形等。上述这些疾病，有的可以被发现，如明显的水肿及尿中泡沫增多，有肾功能的异常后，可以合并肾性贫血。这些都会被及时发现，但是有些是非常隐匿的，如微量蛋白尿、镜下血尿及肾功能的轻度异常等，如果不经过体检检查是会漏诊的。当然了，高血压也是肾脏病的一个征象，尤其是儿童及年轻人的高血压也应引起重视。如果这些疾病不被及时发现，会紧展为尿毒症，需要进行替代治疗，包括肾移植及血液透析、腹膜透析等。所以隐匿慢性肾脏病是非常凶险的。
问题二：关于肾脏病，我们还会同时听到一个名词，就是尿毒症，尿毒症患者是咋得的病?请张主任给大家讲解一下吧。
张连云：尿毒症大部分是由慢性肾脏病早期治疗不及时、不正规发展而来的，它是肾病的晚期状态，常继发于慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、多囊肾，但也不是所有的以上疾病都会发展至尿毒症，也有一部分尿毒症是没有长期慢性肾脏病病史，发现时医生就告诉患者您是尿毒症了。
通常患者会说“医生，我平时什么不舒服，为什么突然就得了这么可怕的疾病?”因为尿毒症不仅花费较大，而且一部分因此丧失劳动力，严重影响患者及家庭的生活质量，使他们饱受疾病折磨，甚至因一系列并发症致命。
而这些主要是由于慢性肾脏病的误诊漏诊率高!
问题三：慢性肾脏病早期治疗不及时、不正规就会发展为尿毒症，那么我想问一下宋主任，如果小孩子得了肾脏病，也接受了治疗，随着年龄的增长，会发展为尿毒症吗?
宋纯东：孩子得了肾脏病，其治疗效果及预后是根据不同病因决定的。肾脏病的分类有原发性、继发性及遗传性，继发性肾脏病最常见的是紫癜性肾炎，其次是狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病。儿童时期、尤其是幼儿期出现的肾脏病，以遗传性肾脏病居多。遗传性肾脏病是一大类与遗传有关、涉及不同病因的肾脏疾病,在儿童慢性肾脏病中遗传性肾脏病约占50%。常见的遗传性肾脏病包括先天性肾脏和尿路畸形、纤毛病、遗传性肾小球病和遗传性肾小管病等。大部分遗传性肾脏病确诊依赖基因诊断。除了这些疾病外，找不到发病原因的统归为原发性肾脏病。治疗一个是正确诊断、正确治疗后，绝大多数原发及继发性肾脏病是可以治愈的，遗传性肾脏病有些对因治疗也会取得明显的效果。
问题四：刚刚我们也提到肾脏病有知晓率低、检出率低、干预率低的“三低”特点，为什么会这样?张主任，慢性肾脏病误诊漏诊率高的原因都有哪些呢?
张连云：慢性肾脏病的一大特点就是症状隐匿，易延误病情。因为肾脏没有心搏般跳动的状态，也不像胃会因为吃的饱了而胀痛的感觉，他任劳任怨默默扮演者体内“清道夫”的角色，过滤并清除代谢产物，正因为如此，等到出现症状时再就诊，肾功能已经丧失大半。
最可怕的是当患者出现症状时并不一定会意识到自己得了肾病，因为肾脏病不一定都有水肿，也不一定都有尿的性状的改变。而常常表现为其他系统的改变，容易把人们引入歧途，胃口不好的看消化科，贫血的看血液科，甚至有因为“月经量大”看妇科.....很少有人想到肾出毛病了。因此不少尿毒症患者走了不少弯路，等到去肾内科就诊时往往肾脏剩余功能就不到正常人的5%，只能靠血液透析、腹膜透析、肾移植维持生命。
问题五：所以早期发现就很重要，那么张主任，哪些信号会提示慢性肾脏病呢?
张连云：其实尿毒症的发病不是突发的，只是我们没有在意一些肾脏病的信号，从而错过了最佳的治疗时机，实际上只要正规治疗大部分早期慢性肾脏病是不会发展至尿毒症的。
这就告诉我们一旦发现早期肾脏病的信号及时就诊相当重要。比如1、晨起时颜面部水肿，严重时下肢水肿，小便尿沫增多且长久不消失，说明尿中排出蛋白多;2、尿的颜色发生改变，呈浓茶色、洗肉水样或浑浊如淘米水说明尿中红细胞或白细胞可能增多，这时我们查个尿常规是非常必要的，因为尿是肾脏的一面镜子!可以反映肾脏是否出状况了
而中晚期的肾脏病更多时候出现的症状是胃口不好、胸闷、血压升高、明显乏力、夜尿增多或尿量减少、不明原因腰背酸痛，这时我们一定要到肾病科就诊查尿同时查个肾功能了。避免走弯路，诊断明确及时治疗无论是慢性肾脏病早期还是中晚期并不十分可怕。同时我们积极改变生活方式，定期体检也会预防慢性肾脏病的发生。
问题六：是的，定期体检很重要，那就有家长在孩子的体检报告单上，发现孩子的尿常规有蛋白尿或者尿隐血，就特别担心孩子的肾脏出问题了，急于治疗。宋主任，这样的担心有必要吗?
宋纯东：这是个最常见的临床问题。有的患者及家长，因为尿隐血而四处奔波。蛋白尿并非都是病态，有功能性蛋白尿和病理性蛋白尿之分，功能性蛋白尿也称作生理性蛋白尿，是指出现于健康人的暂时性的蛋白尿。多见于青年人，在剧烈运动、发热、高温、受寒、精神紧张等因素影响下，肾血管痉挛或者充血导致肾小球滤过膜通透性增强，而使蛋白大量的漏网。正常孕妇尿中蛋白可轻度增加，这与体位和肾流量加大、肾小球滤过率增加有关。那么功能性蛋白尿在诱因结束后蛋白尿会自行消失，所以又称作可逆性的蛋白尿或者一过性的蛋白尿。
血尿的诊断主要是通过尿沉渣镜检确定，即每高倍镜视野红细胞数目大于3个，方可诊断为镜下血尿。当尿中红细胞数目增多，每升尿中含血量大于1ml时即可出现肉眼血尿，此时尿液的颜色会呈现淡红色、洗肉水样、浓茶样等。这就是为什么我们需要特别关注尿常规中的镜检红细胞数量。尿隐血阳性见于尿中含有红细胞、血红蛋白和肌红蛋白。血红蛋白尿见于各种原因导致的溶血;肌红蛋白尿见于肌炎、皮肌炎、心肌梗死、横纹肌溶解、肌肉痉挛、创伤、挤压伤等;尿红细胞阳性(即血尿)分为肾小球性(即我们平时所说的肾脏出了问题)和非肾小球性。尿隐血的检测原理为：血红蛋白中的亚铁血红素具有过氧化物酶活性，可催化过氧化氢释放新生态氧，使底物显色。剧烈、高强度运动后可出现生理性血尿，菌尿、尿液细菌污染、尿路感染可能使尿隐血及尿红细胞均呈假阳性。隐血假阳性的原因可能为细菌释放、或本身为了代谢的需要，在繁殖过程中，含过氧化物酶和超氧化物歧化酶。尿红细胞阳性的可能原因为仪器将大体积的或成双的细菌误认为是尿红细胞。当尿中出现碘伏、过氧化氢溶液、漂白粉可使尿隐血呈假阳性。自动化仪器检测尿红细胞时，可将酵母样菌、细菌、结晶、精子、上皮细胞等成分误判为红细胞，而呈假阳性结果。另外，若尿液中含有大量的维生素C等还原物质、大量亚硝酸盐或试带失效、尿液浓缩尿蛋白含量高时，亦可出现干化学法检测假阳性。因此，如果尿常规检测结果出现尿隐血阳性，首先我们需要明确自己有没有留尿方法不对，女孩子需注意是否处于月经期。如果可能的因素均已排除，下一步需注意尿红细胞计数，从而判断隐血的原因及是否有血尿，明确是否存在肾脏损伤。
由此可见，尿隐血不等于血尿。不要盲目进行治疗。
问题七：总之发现异常，及时去正规医院就诊，专科医生会做出专业的诊断治疗，不用惊慌失措。关于儿童肾脏病的治疗，目前都有哪些好的方法呢?请宋主任解答一下。
宋纯东：首先还要明确诊断。治疗有中医治疗、中西医结合治疗及西医治疗。
问题八：如果不及时就诊或是治疗不当，发展至尿毒症，会让患者及家人饱受疾病痛苦，那么张主任，有哪些方式可以预防肾脏病发生或者减缓慢性肾脏病的进展?
张连云：是的，采取恰当的策略不仅可以预防肾脏病发生还可以延缓肾脏病发展速度。
首先要定期体检，健康人做好每年体检一次尿常规、肾功能。有高危因素者如糖尿病、高血压、高尿酸血症及家族中有肾脏病患者的人群需严密关注血压、血尿酸、血糖、血脂等指标，至少半年检测一次肾功能、尿常规，以便早期发现肾脏损害。
第二“恰当饮食、适量运动、保证充足睡眠、避免劳累”对于慢性肾脏病患者非常重要。
为什么是恰当饮食呢?实际上慢性肾脏病的饮食并非一成不变，要个体化制定饮食方案。有肾功能损害者要限制蛋白摄入，糖尿病肾病患者要控制高热量食物摄入，高血压患者对盐的摄入要更加严格，多数肾病患者合并高血脂，故对油的摄入量要格外关注。
很多老百姓都知道限制盐不仅可以减轻水肿，更重要的是可以降压、减少蛋白尿，减少心衰机会，延缓肾脏病发展，但又缺少方法，这里我介绍一下即低盐饮食又不会没有食欲的小窍门：
无盐的早餐，至少每周可以吃3-4次，将2.5-4.5g的盐分到午餐和晚餐，少做红烧、煲汤和卤饭。多食蒸的肉菜，
菜好了再放盐，用其他调料代替盐如葱姜蒜尤其是醋。
喝白开水、不吃方便面及薯片火腿腊肉咸菜。
有人会说不吃盐没有劲，这个说法是没有道理的，科学研究早就证明低盐饮食就没了力气是没有科学依据的。
除了饮食，充足睡眠、避免劳累以及适量活动对预防和延缓肾脏病也十分重要。
其次延缓和预防肾脏病还要避免感染、戒烟戒酒。一旦感染要彻底治愈以免诱发和加重肾脏病
最后，也是更重要一点就是避免滥用药物，尤其是老年人及已患肾脏病的人群。百分之18的急性肾损伤和药物相关，大家要对常见的肾损害药物有所认识，如消炎止痛药物、减肥药、含马兜铃酸的中草药。
问题九：如果患者已经进入尿毒症期了，必须透析，该怎么选择呢?请张主任解答一下。
张连云：如果已经进入尿毒症时期需要透析，但何时透析要根据患者具体情况而定，透析分为血液透析和腹膜透析两种。血透没有绝对的禁忌症。但老人、婴幼儿和儿童优选腹膜透析。
那什么是血液透析呢?血液透析是利用患者自身的血管，将血液引流出来，通过透析机还有血液滤器将血液中的毒素、多余的水分净化掉之后再回输到患者的体内，通常每周要3次左右。血透具有以下优势：一是由医务人员在透析中心进行，家中不必准备透析用品，二是可以较快速的清除体内的毒素和水分，三是患者与医务人员联系比较频繁，便于及时观察病情，但缺点就是价格比较昂贵，需要频繁前往医院，每次治疗都需要扎针，且透析过程中可能会有抽筋、头晕、恶心等不适，透析的间歇期体内会蓄积大量毒素和水分，需要很严格的饮食限制，长期进行不利于心血管系统。
相较于血液透析，腹膜透析和血液透析同样有效，二者难分伯仲。腹膜透析不用将血液引出体外，先通过一个小手术在腹部放置一个管子，然后就像输液一样将透析液注入这个管子。透析液到达体内以后和体内的血液进行交换，把毒素置换出来，再把有用的物质吸收到血液里，最后再把透析液放出来就可以了。腹透具有很多独特的优势，一是操作简单，患者可自行在家中操作;二是时间相对自由，每次治疗只需约30分钟，一天耗费大约一个半小时;三是价格较低，能节省费用;四是可以保护残存肾功能，延缓肾脏病的发展，很大程度上提高尿毒症患者生活质量。缺点就是腹透需要每天透析，没有休息日，这就要求患者有很好的自我管理能另外长期携带腹膜透析管，有感染风险。
总的来说，血透和腹透并不是对立的，二者可相互转换，当腹透失败可转为血透，若血透无法进行也可转为腹透，不管血透还是腹透，都要正确认识自身疾病，和医生共同努力，相互配合。
问题十：那么张主任，在临床工作中，为了更好管理透析患者，您有何体会可以和我们分享一下吗?
张连云：首先是当尿毒症被诊断时要有正确的心态，既不能逃避还要对血透腹透有正确选择。
其次在透析过程中要定期随访，注意检测、评估透析的充分性，和医生护士沟通改善透析方法，并清楚自己现阶段存在什么并发症。
最后尿毒症患者要明白大不部分腹透血透没有绝对禁忌症，无论血透腹透及肾移植对于尿毒症患者都不是唯一的，可以在某时间段互相转换。
问题十一：为了使患者及其家属从生理、心理上准备并接受替代疗法，提高生存率和保持较好的生活质量，就必须让他们更加全面了解这项治疗方法，宋主任，什么是肾替代治疗?小孩子可以做吗?
问题十二：慢性肾脏病早期发现、早期治疗,可获得一定的治疗效，得到临床控制。那是不是一些慢性肾脏病患者指标恢复正常了就可以万事大吉了?宋主任，节目最后您和我们的患者及家长们一些建议吧。
本期嘉宾：
宋纯东
医学博士，主任医师，教授，硕士生导师。
学术兼职：全国中医临床优秀人才、河南省科普学会中西医结合肾病主任委员、中国中医药信息研究会儿科分会常务理事、世中联中医儿科分会常委、全国民族医药学会中医儿科分会委员、中华医学会中医肾病分会常委、中华中医药学会儿科分会委员、河南省医学会肾脏病理分会常委、河南省中医儿科常委、河南省中医肾病专业委员会常委、河南省全科医师学会委员、河南省中医管理局学科带头人，第四批全国名老中医(中医肾病)学术继承人。
主编专著5部，发表论文60余篇
主持省、厅级科技攻关项目10项、参与国家省厅级课题8项
获国家中医药管理局科技成果二等奖1项、河南省厅、局级一等奖3项、二等奖2项
擅长中西医结合治疗过敏性紫癜、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、慢性肾炎、急慢性肾衰、糖尿病肾病、泌尿系感染、遗传性肾病及儿科常见病等。
坐诊时间：周一、周二、周三上午，每周五下午。
张连云
主任医师,新乡医学院一附院诊断学教研室副主任，现任河南省医学科普学会中西医结合肾脏病专业委员会常务委员，新乡市肾脏病学分会委员，新乡医学院科协委员。
曾在北大三院进修腹膜透析及慢性肾脏病管理，并在浙大三院学习血管通路建立及维护，擅长慢性肾衰竭、膜性肾病、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等慢性肾脏病诊治，擅长腹膜透析植管及慢性肾脏病患者管理，热爱科普及临床教学。
