【仲景名医对话】麻京豫：聊聊心律失常那些事儿
健康大河南讯：欢迎收看由仲景宛西制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【仲景名医对话】节目。随着医学科技的不断进步，心律失常的诊断与治疗正逐步迈向精准化与个性化。从传统到现代、从单一到综合的快速发展。从高精度监测到先进手术技术，以及中医药的独特疗法，每一种进步都为患者带来了新的曙光。
对此，本期节目我们特别邀请到了河南中医药大学第一附属医院心脏中心主任医师麻京豫教授做客演播室，为大家讲解心律失常的相关知识。
本期要点：
问题一：节目开始先请您和大家讲讲心律失常这一医学术语，具体指的是什么现象?
答：心律失常主要表现为心脏跳动不规则，不规律。有人跳的过快，有人跳的过慢。老百姓也常常称之为“心脏乱跳”。泛指心脏跳动的频率、节律、速度、次序、起源部位等的异常。
轻的患者仅感到心脏多跳了几下或者是当中停跳了几次，无明显不舒服感觉如偶发的房性早搏、室性早搏。重的患者感到心慌、焦虑、坐立不安，甚至出现头晕、眼前发黑、晕厥，也有休克和突然猝死的情况发生。就像媒体报道的运动员在赛场上突然晕倒、或者出现猝死的，大多与心跳突发异常，出现恶性心律失常如室速、室颤有关。
问题二：在中医理论中，对于心律失常这一现象有着怎样的独特认识和解读呢?
答：中医先贤早在几千年前就观察到这种心律失常情况，称之为“惊悸、怔忡”。惊悸，主要表现为患者自觉心中剧烈跳动，惊慌不安，不能自主。这种情况下症状往往比较轻，在比较短的时间内可以缓解。怔忡是惊悸发展的严重阶段，是由于心悸发展而来，患者可能感觉到成天的惊慌不安，焦虑恐惧，不能自主，甚至有死亡的感觉。惊悸和怔忡是可以互相转换的。惊悸如果没有及时治疗可以发展为怔忡，如果怔忡通过适当的治疗，也可以逐渐病情逐渐缓解而转为惊悸。
约3000年前黄帝内经《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。这种“心下鼓”就是心跳异常所出现的一种可以观察到的心跳现象。
医圣张仲景约1800年前就在《伤寒论》一书中记载：伤寒，心动悸、脉结代，炙甘草汤主之。写出了心律失常的临床表现、脉象和治疗方剂。
唐代孙思邈在《千金方.心脏》中写到“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸”。
心，中医认为是人体五脏六腑之大主，其阴阳之和谐，如同天地之平衡，关乎生命之根本。心阴如清泉，心阳似暖阳，二者相辅相成，共同维系着心脏的正常律动。
一旦心之阴阳失调，就如同四季失序，必然引发心悸怔忡之症。这种失衡，或是心阴心阳不足亏损，或是心阴心阳亢进，皆能导致心脏功能紊乱，心跳异常。使人夜不能寐，心神不宁。心悸怔忡，或轻或重，但究其根源，皆是心之阴阳气血失衡所致。
问题三：既然心律失常是一种心脏活动的异常，那么导致这种异常状态产生的具体原因都有哪些?
答：心律失常的病因可分为遗传性和后天获得性。
遗传性心律失常
多为基因突变导致的离子通道病。目前已明确的遗传性心律失常包括长QT间期综合征、短QT间期综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、早期复极综合征等，部分心房颤动(如孤立性或家族性房颤)和预激综合征病人也具有基因突变位点。
此外，进行性心脏传导疾病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病和左室致密化不全等心肌病、特发性心室颤动、心律失常性猝死综合征等也与遗传因素有关。
临床上确定或怀疑遗传性心律失常导致的心脏性猝死幸存者及其直系亲属，应进行相关基因检测和风险评估。
后天获得性心律失常
生理性因素如运动、情绪变化等可引起交感神经兴奋而产生快速型心律失常，或因睡眠等迷走神经兴奋导致缓慢型心律失常。
病理性因素又可分为心脏本身、全身性和其他器官障碍等。
心脏本身的因素主要为各种器质性心脏病，包括冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎以及先天性心脏病等。
全身性因素：药物毒性作用如地高辛、抗癌药物、某些抗心律失常药物等，各种原因的电解质与酸碱平衡紊乱如低钾血症、酸中毒等。
心脏以外的其他器官发生功能性或结构性改变时亦可诱发心律失常，如甲亢、甲减、贫血、各种重度感染、脑出血、脑梗死等。
问题四：面对心律失常的疑似病例，现代医学通常采取哪些步骤和方法来准确诊断?
答：简单的心律失常如房早、室早通过一般心电图就可以诊断，但是复杂的心律失常有时诊断起来非常困难，非常棘手，需要多种手段联合应用来进行诊断。
诊断心律失常主要从以下方面入手，综合判断
(一)?病史?心律失常的诊断应从详尽采集病史开始，让病人客观描述发生心悸等症状时的感受，病史通常能提供对诊断有用的线索。①发作诱因和频度，起止方式，发作时症状和体征;②既往是否有类似心律失常发作史，以及家族成员中是否有类似发作史;③是否有已知心脏疾病病史;④是否有引起心脏病变的全身性疾病，如甲亢;⑤是否有服药史，尤其是抗心律失常药物、洋地黄类药物和影响电解质的药物;⑥是否置入心脏永久起搏器等。
(二)?体格检查?体格检查首要的重点是确定是否存在心血管疾病。如号脉可初步发现有无有无早搏、心房颤动、心动过速或心动过缓等心律失常。心脏叩诊可发现病人心脏有无扩大，听诊可发现病人有无瓣膜性心脏病。
(三)?心电图检查
1.?静息心电图：是诊断心律失常最重要的无创伤性检查技术。①根据P波形态特征判断基本心律是窦性心律还是异位心律。②计算心房率或心室率。③比较P-P间期和R-R间期，判断有无房室传导阻滞等
?运动心电图：常用于检测冠心病引起的心肌缺血和评估预后。明确心肌缺血是否合并相关心律失常;
3.?持续心电监测：
动态心电图是最常用的无创性持续心电监测技术：由美国生物物理学博士Norman J. Holter 于1957年始创，1961年用于临床，其检查使用一种小型便携式记录器，连续记录24～72小时心电图，监测中病人日常活动均不受限，主要用于心律失常和心肌缺血检查，包括了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动、夜间睡眠的关系、协助评价抗心律失常药物、起搏器或植入型心律转复除颤器的疗效等。
近年来发展的一些可穿戴式心电监测装置(wearable ECG monitor)可通过4G或5G无线网络实现实时记录病人心电信息，通过云端数据存储和数据分析，理论上可无限期长时间记录心电信息。
(四)?经食管心脏电生理检查?
又称为食管心房调搏术，食管心电图能清晰地识别心房与心室电活动，确定房室电活动的关系，鉴别室上性心动过速，室性心动过速。
还可应用电刺激可诱发与终止心动过速，评估窦房结功能，终止药物无效的某些折返性室上性心动过速。食管电生理检查简单易行、安全性高。
(五)?心腔内电生理检查?
①诊断性应用：确诊心律失常及其类型，并明确心律失常的起源部位与发生机制。
②治疗性应用：以电刺激终止心动过速发作或评价某项治疗措施能否防止电刺激诱发的心动过速;通过电极导管，以不同种类的能量(射频、冷冻、超声等)消融参与心动过速形成的心肌(即导管消融术)，以达到治愈心动过速的目的。
③判断预后：通过电刺激确定病人是否易于诱发室性心动过速、有无发生心脏性猝死的危险。
适应证包括：窦房结功能测定，房室传导功能及室内传导阻滞，心动过速、不明原因晕厥。
?三维心脏电生理标测系统?
临床上常应用的三维标测系统包括Carto和EnSite两个系统。
最新一代Carto和EnSite三维标测系统均融合了磁场和电场双定位模式，助力于构建更稳定、更精准的心脏三维电解剖图。
(六)?心脏影像学?
超声心动图是最常用的心脏影像学检查，包括经胸超声心动图、经食管超声心动图和心腔内超声心动图、心脏磁共振成像(MRI)
(七)?直立倾斜试验(HUT)
是评价自主神经功能的一种常用方法，通过改变病人体位，造成人体循环血量在重力作用下向下肢分布，引发人体神经介导反射活动，进而诱导反射性晕厥的发生。
HUT常用于诊断：反复不明原因晕厥、鉴别血管迷走神经性晕厥、直立性低血压和体位性心动过速综合征等。
(八)?基因检测?
基因检测常用于反复发生恶性心律失常甚至猝死的幸存者，以及发病年龄较轻、具有家族遗传史且高度怀疑离子通道病的病人。
问题五：一旦被确诊为快速心律失常，都有哪些治疗方案呢?
答：快速性心律失常包括许多情况，在处理上也各不相同。但是快速心律失常都有一个共同的特点，那就是心率偏快，心跳大多在80次每分钟以上。那治疗上也就有了共同点，就是要把心率往下压，降低心率。
包括药物治疗和非药物治疗
常用的降低心率的抗快速性心律失常的药物有许多种，主要分为四大类药物。
Ⅰ类阻滞快速钠通道：常用的有利多卡因，美西律、普罗帕酮
Ⅱ类β受体阻滞剂：常用的有美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔，可以改善病人长期预后的抗心律失常药物。
Ⅲ类阻滞钾通道与延长复极：胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、伊布利特。
Ⅳ类阻滞慢钙通道：维拉帕米和地尔硫?等。
这四类药物可以治疗不同的心律失常，各自有其作用特点。但也可能会产生一定副作用。
举个例子：比如：美托洛尔这类β受体阻滞剂治疗作用比较广泛。既可以治疗室性心律失常如室性早搏、室性心动过速，也可以治疗窦性心动过速、房性早搏、房性心动过速和心房颤动、心房扑动。但这类药物可能会出现副作用，比如诱发哮喘发作、走路乏力、性功能减退等。
再举一个例子。胺碘酮这个药物是一个广谱抗心律失常药物，可以治疗许多种类的心律失常。但是这个药副作用也有。短期应用如果剂量过大，有可能导致更严重的心律失常。长时期使用可能会对甲状腺功能有影响，有时对呼吸系统、视觉系统也会导致不良影响。这就限制了它的广泛应用。
临床上遇到快速性心律失常，需要选择用药时除了考虑心律失常的类型，还得看病人的基础病因是什么，有无不良诱因。比如这个病人是否有冠心病，是否有熬夜、大量饮酒等诱因。对基础病因、诱因都要给与恰当处理。
如有一个病例。患者，男，50岁，有冠心病史3年。因熬夜突然出现了频发室性早搏的情况，病人感到心慌、烦躁、胸闷。这时候除了用治疗早搏的抗心律失常药物，还要抗心肌缺血和抗栓治疗，以缓解症状、并预防心肌梗死。同时还要求病人规律作息，避免熬夜，避免暴饮暴食。也就是要综合治疗。
心律失常除了药物治疗以外，还包括一些非药物治疗方法。主要有：
一、心血管植入型电子器械：包括普通心脏起搏器、植入型心律转复除颤器ICD、心脏再同步治疗CRT起搏器等。
二、导管消融(CA)术：(后边会谈到)
问题六：什么是射频消融术?快速心律失常一定要进行射频消融手术治疗吗?
答：射频消融术是通过微创技术通过血管将消融电极放置到与心律失常发生相关的心肌组织部位，采用能量(包括射频、冷冻、脉冲电场、激光和微波等)破坏心肌组织，改变该部位心肌自律性和传导性，从而达到治疗心律失常的目的。其中射频导管消融RFCA技术自1989年应用于临床以来，是治疗快速型心律失常最常用的方法。
射频消融是以射频能量加热导管头端进行消融;冷冻消融则采用球囊内释放冷冻剂使周围组织冷冻消融;脉冲电场消融、激光和微波等尚在研发或临床探索阶段。
房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及阵发性房颤、房扑、室性早搏、部分类型室速等是导管消融的适应症。
射频消融尽管是微创手术，但仍需要家属手术前进行签字，告知相应的可能并发症和副作用。
大部分患者由于惧怕射频消融术有可能带来的不良作用，还有比较昂贵的自费费用，往往首先选择药物保守治疗。其实这也是我作为心血管医生首先给病人做出的选择。如果能通过药物保守治疗的方法，纠正患者的心律失常，那何乐而不为呢。但是刚才我也讲过，抗心律失常药物也有诸多副作用。那该如何是好呢?其实，药物保守治疗，为了增加疗效，减轻副作用，不能只想到用西药治疗。所幸我们中国人有积累了几千年前的中医药可用，可以加上中医药治疗呀。中西医结合治疗往往能收到比单一西药治疗好得多的治疗效果。我的患者中大多是因为单用西药治疗效果不好，又不愿意射频手术来就诊的。我通过“望、问、闻、切”四诊合参等给病人辩证分型治疗，经过服用一段时间的中药，可以说是起到了非常好的治疗效果。
问题七：与快速心律失常相对，缓慢心律失常又该如何进行有效治疗?治疗策略上有何不同?
答:缓慢性心律失常常表现为心率小于60次每分钟，出现比较长的时间内无心脏搏动，甚至出现心脏停搏。心脏停搏时间过长比如果大于3秒，甚至5秒等更长的时间，患者就会出现黑朦、晕厥现象，我们称之为“阿斯综合征”。心脏停搏时间过长甚至会诱发患者心跳彻底停顿而出现猝死的情况。所以对缓慢性心律失常一定要重视，一定要积极治疗。
前面已经讲过常见的缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、病窦综合征等类型。治疗方法也包括药物治疗和非药物治疗。
治疗缓慢性心律失常的药物有限。
急性起病的缓慢性心律失常治疗药物可以选择静脉点滴阿托品、异丙肾上腺素，糖皮质激素等。另外还要看病人有无基础疾病，基础疾病也要处理好。比如冠心病患者右冠状动脉急性闭塞突发心肌梗死，也可突然出现缓慢性心律失常像窦性停搏、三度房室传导阻滞的情况。这时候治疗的重点就是尽快把闭塞的右冠脉开通，窦性停搏、三度房室阻滞自然可以较快消失了。如果心律不能及时恢复，要安装临时起搏器。待一段时间窦房结功能恢复了、房室阻滞消失了，就可以撤除临时起搏器了。
慢性起病的缓慢性心律失常治疗药物更屈指可数：有舒喘灵片、氨茶碱片等。如果病情继续发展，药物不能改善的患者就会发展为严重的缓慢性心律失常。这类主要通过安装永久起搏器来治疗。
问题八：有患者询问，缓慢性心律失常一定要装起搏器吗?
答：并非所有缓慢性心律失常都需要药物治疗。前面谈到了部分缓慢性心律失常如果有晕厥、黑朦、心绞痛等症状反复发作，药物治疗效果差，像病窦综合征、二度二型以上房室传导阻滞就需要考虑永久起搏器治疗了。但是起搏器治疗毕竟是侵入性有创手术，部分患者还是会发生一些并发症如：囊袋感染、出血、电极导线脱位、起搏器综合征等。而且起搏器有使用寿命，8-10年就需更换等。许多患者惧怕起搏器手术的痛苦和可能出现的并发症，拒绝安装心脏起搏器，希望能够药物保守治疗。那针对这些患者该怎么办呢?对这些患者除了寻找潜在的病因、诱因，针对基本病因、诱因治疗以外，还需要按照中医证型进行分型辩证治疗。比如阳虚血瘀证的患者，就要给与益气温阳、活血化瘀治疗。多年临床实践证明，采用中西医结合综合治疗，许多患者避免了安装起搏器，而且心动过缓情况得到了明显改善，部分患者甚至达到了治愈状态，心律完全恢复正常。
问题九：相较于西医治疗，中医药对治疗心律失常治疗有哪些优势?
答：中医药治疗心律失常的优势有：
1、能够从天地人合一的整体观去辩证分型论治，整体调节人体气血阴阳失衡。
2、针对人体气血阴阳、表里虚实、五脏六腑进行综合调理，可以治病求本，标本兼治。
3、中医药理证实，中医药可以发挥多靶点、多方向、多层次的调节治疗，对心率可以快慢同调。可以针对心律失常多种发病机制、多离子通道进行干预。可以达到较好的抗心律失常疗效。
4、中药能够明显改善患者临床症状，减轻痛苦，有助于西药减量甚至停用;
5、经过一段时间疗程治疗，患者一旦病情好转心律失常复发率低。
6、提高心律失常治愈率、好转率，帮助患者尽可能地恢复正常的生活、工作。
7、加上中药坚持一段时间治疗，相当一部分病人可避免射频消融术，避免安装起搏器术。
问题十：麻主任，您曾治疗帮助过许多复杂疑难的心律失常病人恢复了健康，避免了手术。您能举一些您曾经治疗过的病例与大家分享吗?
答：好的。首先举1例快速心律失常的病例。患者，男，45岁，阵发心房颤动3年，持续心房颤动3月为主诉就诊。患者3年前开始出现阵发心慌、气短，经当地医院诊断为快速心房颤动，最快心率可达160-180次每分钟。间断治疗，时好时坏。来我门诊就诊前3月心房颤动进展为持续性，经用胺碘酮、美托洛尔等药房颤不缓解。到某省级三甲大医院专家认为药物治疗效果差，建议患者行房颤射频消融术治疗。患者担心手术一次不能治愈，更担心手术的相关并发症，经打听来到我门诊治疗。根据患者的具体病情，经过望闻问切、四诊合参综合辩证，考虑患者属于“气阴两虚兼血瘀证”，给患者加上了中药汤药治疗。主要用我的经验方“定心止悸”方进行辩证加减治疗。用药2周患者复诊，自述心慌气短明显减轻，偶有心慌等不适。复查心电图房颤消失，恢复了正常窦性心律。继续巩固治疗一段时间后，患者自觉无症状，复查动态心电图报告：窦性心律，偶有房早。逐渐将所用西药减量至停用。半年后患者心律完全恢复正常。工作生活也恢复正常。该病人避免了射频消融，避免了房颤的相关并发症，心情很是愉悦，说了许多感谢的话。除了房颤的病人，还有很多频发室早、房早的病人，加上中药治疗后，效果都挺不错的。
第二个病例是一个缓慢性心律失常病人。李某，女，57岁，以“心动过缓5年”为主诉就诊。患者5年前开始出现心率减慢，常出现头晕、心慌、乏力、精神不佳，甚至短暂黑朦等表现。她上午到诊室时，心率最慢到了39次每分钟。动态心电图平均心率48次每分钟，有大于3秒的长间歇，诊断诊断病态窦房结综合征。她也是多方求治，效果不佳。多家三甲医院专家建议其安装心脏起搏器，她很犹豫，不想这么年轻就装起搏器。她特别怕这个起搏器用个8-10年还需要更换，害怕多次手术。她同样是多方打听到我可以用中药治这个病，于是就挂号门诊找我治疗。我看了她的一堆检查单和一堆动态心电图检查，又详细询问了了她的病史，给她号了脉、看了舌像，中医辩证她为“心悸-阴阳两虚兼痰瘀证”。给她用了我的经验方“升脉养心方”辩证加减治疗。1个月后，患者症状减轻，心率有所提升，上午诊室心率在50-56次每分钟。经过半年持续巩固的治疗，患者目前上午诊室心率在68-72次每分钟，心慌、气短、头晕等症状均已消失。复查动态心电图各项指标恢复正常，平均心率在64次每分钟。病人及家属十分满意，总算避免安装起搏器了。
我治疗的各种心律失常病人有很多，这只是其中的两个普通的病例罢了。通过用中医药诊治病人，我深感中医药的博大精深和神奇疗效!万分感谢中医的祖辈先圣们给我们留下的医药瑰宝，也感到了作为中医人、作为中国人的文化自信和骄傲!希望我能用我的医术为更多的患者解除病痛，带帮助他们健康长寿!
本期嘉宾：
麻京豫
主任医师，教授，硕士生导师
中国中医药研究促进会经方分会常务理事
中国中医药信息学会临床药学分会常务理事
中国研究型医院学会心脏康复专业委员会常委
国家教育部高等院校教育教学评估专家
河南省微循环学会中西医专委会主任委员
河南省微循环学会血栓栓塞病分会副会长
河南健康传播学会卫生健康分会常务理事
河南省老年学会心血管分会副主任委员
河南省高血压学会预防与康复学组副组长
河南省中西医结合学会脑心同治委员会常委
郑州市医学会医疗事故鉴定专家
《中国医学创新》杂志编委
《中医学报》 《河南中医》杂志论文评议专家
连续两年被评为《金扁鹊全国综合中医百强》
曾经2次受邀去澳大利亚珀斯讲学
主编著作7部，发表论文50余篇，美国EI收录2篇，中文核心期刊10余篇。参与科研项目10项，其中主持4项。
