66岁高危淋巴瘤患者多处转移 周可树:CAR-T治疗后完全缓解顺利出院




 

  健康大河南讯:近日,河南省肿瘤医院一例商业化CAR-T(瑞基奥仑赛)治疗的患者回输后28天疗效评估为完全缓解。此名老年男性患者于2021年12月确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤,IPI评分4分,IV期,伴有多处淋巴结结外侵犯,且有MYD88、P53、 KMT2D、CREBBP基因突变等多个高危因素。前线治疗曾应用过免疫化疗联合BTK抑制剂、免疫化疗联合西达苯胺及BTK抑制剂、以及泊马度胺联合BTK抑制剂的无化疗治疗,但未能达到良好的治疗效果,疾病多次进展。因此患者于2022年7月进行了商业化CAR-T(瑞基奥仑赛)治疗,经过了单采、桥接治疗和回输等系列流程,患者病情得到控制,顺利出院。为此CCMTV血液频道专访河南省肿瘤医院血液科周可树教授,谈谈此次CAR-T治疗的成功为临床带来的启迪和深思。

  您和您的团队不久前完成了一例弥漫大B患者的CAR-T治疗,我们获悉患者在第一次随访评估中就获得了完全缓解。您能否简单为我们回顾一下此次诊疗过程,及保障治疗顺利进行的要点呢?

  周可树教授:该患者是一位患有弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的老年男性。DLBCL恶性程度较高,临床上通常会在治疗前进行危险度分层、大部分低危患者一般经过常规免疫化疗就可达到治愈,但这位患者属于高危患者。该患者目前66岁,病史较短,最开始在体检时发现肺部占位,通过穿刺活检考虑DLBCL。后入我院完善诊断,发现肺部、纵膈、腹腔、肾周包膜、睾丸等处均有淋巴瘤侵犯,而且二代测序基因检测结果显示患者有MYD88、P53以及KMT2D、CREBBP基因突变,提示非常高危,具有很多预后不良的因素,常规的标准免疫化疗无法达到较好的疗效。经过与家属的充分沟通,对患者进行免疫化疗+BTK抑制剂小分子靶向药物的联合治疗,患者反应较好,1个疗程结束后睾丸肿块基本消失,身体不适症状大部分缓解,并且对化疗有较好的耐受性,基本未出现不良反应。众所周知,淋巴瘤中期PET-CT具有很好的预后价值,此时可达CR的患者未来疗效会更好。但该患者的中期PET-CT结果并不理想,提示肿瘤部分残留,没有达到完全缓解,需要调整方案,考虑到患者具有MYD88基因突变及睾丸侵犯,提示高度的中枢侵犯风险,并且因为患者有KMT2D、CREBBP基因突变,联合西达苯胺这样的表观遗传学的抑制剂,可能对患者有获益,因此我们在进行腰穿和鞘注预防的基础上继续保留BTK抑制剂,同时采取二线免疫化疗联用BTK抑制剂、西达苯胺,但患者仍出现了疾病进展,此时建议进行CAR-T治疗。

 

 

 

  对于难治DLBCL,目前已有充足证据表明CD19 CAR-T治疗是此类患者的最佳选择,应尽早应用CD19 CAR-T治疗。经过与家属的沟通,尊重其意愿,暂时进行以靶向为主的治疗,并增加了免疫调节剂控制病情,但疾病短期内再次进展,增大的肿瘤压迫肾脏导致患者肾功能障碍,并且出现食欲不振、身体一般状况变差等,遂与家属再次沟通,此次同意进行CAR-T治疗。该患者年龄较大且基础疾病较多,有脑梗史并遗留下肢活动不便、冠心病并放置了多个冠脉支架,针对上述情况,我们选择了药明巨诺的CD19 CAR-T细胞治疗产品,从临床试验的数据来看,这款CAR-T产品,疗效非常肯定,且安全性更优。在治疗过程中遇到的难点在我们MDT团队的协同合作下也迎刃而解,在完成回输后的第一个28天患者就评估CR,PET-CT提示肾周、纵膈、心膈角、腹膜后、肠胃间等处的肿瘤病灶完全消失,疗效十分满意。

  该名患者的治疗已经取得了阶段性的成功,进入到了长期随访的阶段。那么请您为我们谈谈在此阶段有哪些注意事项?

  周可树教授:经过CAR-T治疗后,患者第一次疗效评估就达到了完全缓解,是成功的第一步。对于如何处理合并基础疾病较多、病情较为复杂、进展较快的患者,我们整个医疗团队已具有丰富的经验,能够为患者提供最优化的CAR-T治疗全流程管理,包括前期治疗方案的调整、等待CAR-T回输期间的桥接治疗、CAR-T回输后不良反应的处理等等。由于该患者前期疾病进展较快,我们在CAR-T制备期间进行了放疗联合靶向的桥接治疗以控制疾病发展,并且邀请心血管内科、神经内科、影像、放疗等科室相关专家与我们组成了MDT团队,评估患者各器官对CAR-T治疗的耐受性。患者在完成回输后的第一个28天就达到了CR,如果在三个月、六个月仍能维持CR,那么患者获得长生存甚至治愈的概率会非常高。因此,对于该患者的后续管理,我们需要关注CAR-T回输后疗效的监测和远期不良反应的管理。目前,该患者血象、血生化、影像学、一般状况均非常好,如何维持这种状态,同时避免感染、血细胞减少等远期不良反应,显得至关重要,这就需要医生对患者进行严密的随访、对疗效及CAR-T扩增进行全面的监测、对不良反应进行及时的预防和处理。总之,CAR-T治疗的最终目的是让患者通过CAR-T治疗,能够获得尽可能长的无病缓解,以及长期、高质量的生存,甚至得到治愈。

  CAR-T治疗在临床治疗的应用日益普遍,您对完善和提升CAR-T治疗的全流程管理有哪些设想呢?

  周可树教授:CAR-T治疗的全流程管理是保障患者能够获得最好疗效和安全性的重要前提。这种全流程的管理应该从患者筛选就开始,以我们收治的这位患者为例,他就非常适合和需要进行CAR-T治疗;在筛选出合适的患者后,后续是否进行桥接治疗、CAR-T回输后不良反应如何处理,如何进行疗效评估、回输后的远期疗效及各方面的监测等,也都属于全流程管理。整个流程环环相扣,每一个环节都会影响CAR-T治疗的成败。

  CAR-T治疗是一项特殊的治疗技术,国家有严格的准入要求和制度,只有具有丰富CAR-T治疗经验的医院和医生才能开展,河南省肿瘤医院自2016年起就开始在血液肿瘤领域应用CAR-T治疗,并在实体肿瘤中也开展了相关的临床研究,具有丰富的经验。另外,尽管CAR-T治疗目前取得了重大突破,成为了最有希望使肿瘤患者获得治愈的治疗方法,但仍有一些问题需要我们解决,比如:如何进一步提高治愈率、减少近期及远期不良反应;CAR-T回输后各方面的监测;CAR-T回输早期疗效不佳时如何干预、如何选择联合治疗;对于CAR-T治疗失败的患者,下一步治疗是选择更换靶点,还是选择通用型CAR-T或CAR-NK等新技术。总之,在做好CAR-T治疗全程管理的同时,未来还要进行更多临床及基础研究去迎接CAR-T治疗带来的挑战,从而进一步提高CAR-T治疗总体疗效、完全缓解率及患者长生存率,减少治疗后的无效、复发及不良反应,使更多患者能够通过CAR-T治疗获得治愈。

  请您为我们分享一下科室建设的经验,以及对未来的规划。

  周可树教授:我们中心的血液科十分重视亚专科建设,以我负责的淋巴系统肿瘤为例,我一直带领我的团队在淋巴系统肿瘤的临床及基础研究方面深耕。我们团队不仅专注于如何提高临床诊疗的规范化与个体化,同时我们也在很多新药临床研究工作方面,如小分子靶向药物、抗体类药物CAR-T的注册研究及CAR-T的注册前研究等做了大量的工作。同时,我们从解决临床问题出发,在CAR-T联合治疗的基础研究方面,在淋巴瘤的发病机制方面做了很多探索。未来,我将继续带领团队从临床基础相结合的角度,开展更多创新性、探索性的工作,进一步完善淋巴瘤亚专科建设,造福更多淋巴瘤患者。

  【专家简介】

 

  周可树 教授河南省肿瘤医院

  博士,主任医师, 河南省肿瘤医院血液科副主任,郑州大学博士生导师河南省学术技术带头人,全省卫生计生系统先进工作者,河南省卫生健康中青年学科带头人,河南省优秀青年科技专家,“人民好医生?金山茶花计划” 淋巴瘤领域杰出贡献专家。

  中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员,中华医学会血液学分会青年委员,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、慢性淋巴细胞白血病工作组委员,中国滤泡淋巴瘤工作组委员,中国医师协会血液科医师分会组织细胞疾病专业委员会委员,河南省慢性淋巴细胞白血病工作组组长,博士毕业于中国医学科学院北京协和医学院 天津血液学研究所血液病医院,获临床型博士学位,师从全国著名的淋巴肿瘤专家邱录贵教授。擅长淋巴系统肿瘤的诊断及治疗。主持包括国家自然科学基金面上项目在内的多项课题,获河南省科学技术进步奖二等奖1项、三等奖2项、河南省医学科学技术进步奖一等奖3项。近几年作为PI主持了60余项淋巴瘤相关的国际及国内多中心的新药临床试验。

 
 
 
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